慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)魏瀟

案例病史：

患者，M，65歲，20年前起咳嗽、泡沫痰。勞累、受涼、氣候變化時(shí)加重，冬季復(fù)發(fā)。6年前起氣喘，漸重，服用氨茶堿后可輕微緩解。2周前受涼后咳嗽、咯痰加重，黃膿痰，不易咯出，伴胸悶、氣促。1周前發(fā)熱、伴頭痛。入院前一天被家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。吸煙近50年，1-2包/天。體征：T38.7°C，呼吸頻率45次/分，Bp136/90mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓桶狀胸，叩診過(guò)清音，心濁音界不清，肺下界、肝濁音界下移，兩肺聽(tīng)診散在哮鳴音，右下肺濕啰音。胸片：

兩肺紋理增粗，右下肺片狀陰影；

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.31PaCO262mmHg（35-45mmHg）PaO250mmHg（80-100mmHg）現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三案例根據(jù)以上病例，思考以下問(wèn)題：1.患者何病？診斷依據(jù)？臨床如何處理？2.患者存在哪些功能障礙？3.如何進(jìn)行呼吸功能、呼吸障礙及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定？4.如何制定康復(fù)治療計(jì)劃？現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘1、慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，

患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年。2、肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴、有腔壁破壞?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)不一

致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三慢性支氣管炎

肺氣腫現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三3、支氣管哮喘：

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解；聽(tīng)診肺部哮鳴音，以吸氣相為主。..\COPD參考\支氣管呼吸音.mp3..\COPD參考\肺部聽(tīng)診+正常肺泡呼吸音.mp3..\COPD參考\哮鳴音.mp3..\COPD參考\breath5吸氣相哮鳴音.mp3..\COPD參考\breath6呼氣相哮鳴音.mp3

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)

chronicobstructivepulmonarydisease，COPD中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院魏瀟現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

目錄現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

COPD概況3★現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

一、概述

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài),以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

1、不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)；

2、COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起；

3、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。

氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，不完全可逆。定義強(qiáng)調(diào)：現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPD不同，因此是兩種不同的臨床疾

病。然而部分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和COPD很

難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療；

2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率，導(dǎo)致在許多個(gè)體兩種疾病同時(shí)存在；

3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣

管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起

的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三COPD的患病率－中國(guó)流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）

死亡率

－COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三流行病學(xué)概況WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，男女分別為12.4％、5.1％；死亡原因第三位?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三二、病因和病機(jī)1、環(huán)境因素

吸煙（主動(dòng)、被動(dòng)）：重要因素，損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)－黏液分泌增多，凈化力下降；大氣污染(室內(nèi)室外)：CO2、SO2、PM2.5、臭氧等；

職業(yè)：煤礦、隧道施工、水泥生產(chǎn)工人等；感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一2、宿主因素

遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶－抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，

破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）－細(xì)胞功能障礙和死亡；氣道高反應(yīng)性；肺臟發(fā)育及生長(zhǎng)不良；現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人吸煙致COPDSaetta.199819現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

COPD的發(fā)病機(jī)制COPD是整個(gè)氣道與肺實(shí)質(zhì)持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

氣道阻塞氣道塌陷

粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出→慢性咳嗽與咯痰；三、病理生理氣道阻力增加，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣流受限→喘息；是COPD生理學(xué)改變的標(biāo)志?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少→低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

—慢、長(zhǎng)

1、慢性咳嗽、咳痰：寒冷季節(jié)或呼吸道感染時(shí)加重，

晨起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性；

2、氣短或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，COPD的標(biāo)

志性癥狀；

3、喘息和胸悶；

4、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）體征：早期無(wú)異常視診－桶狀胸觸診－語(yǔ)顫減弱叩診－過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽(tīng)診－呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)可聞及干濕啰音

..\COPD參考\濕羅音中水泡音.mp3肺氣腫體征現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

五、輔助檢查1、肺功能檢查：

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三肺功能檢查常用指標(biāo)FVC（肺活量）：一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，是反映人體生長(zhǎng)發(fā)育水平的重要機(jī)能指標(biāo)之一?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三FEV1：第一秒用力呼氣容積；FEV2：？FEV3：？FEV1%預(yù)計(jì)值現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)；

FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)；

FEV1%預(yù)計(jì)值：評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

2、胸部X線

早期無(wú)明顯變化，后期變化無(wú)特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有

重要意義。主要X線征：

肺過(guò)度充氣：肺容積增大胸腔前后徑增長(zhǎng)肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長(zhǎng)肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三3．胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果全小葉肺氣腫旁間隔氣腫現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三4．血?dú)夥治?/p>

FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三5．其他：血液、痰液

合并細(xì)菌感染：白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)檢出致病菌?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三六、診斷COPD是“沉默的疾病”

COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

肺功能檢查：COPD診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件（使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限）全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。診斷線索現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三1、嚴(yán)重程度分級(jí)

（1）COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)。（2）FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三2、病程的分期

急性加重期：在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

七、并發(fā)癥

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三左側(cè)氣胸，肺組織被壓縮90%以上現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三八、治療四個(gè)部分：

1、疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

2、減少危險(xiǎn)因素

3、穩(wěn)定期COPD的治療健康教育藥物治療非藥物治療

4、急性加重期的治療

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（一）、穩(wěn)定期的治療1、健康教育：勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫離粉塵環(huán)境；2、藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類、β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素其它藥物—流感疫苗、抗生素、α1抗胰蛋白酶、

祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑3、非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三1、教育

督促戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境；使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)；掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等；了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三2、藥物治療

藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來(lái)選擇合適的治療方案?？诜c吸入：首選吸入短效與長(zhǎng)效：推薦長(zhǎng)效規(guī)律使用單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素：以霧化吸入為好

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（1）支氣管擴(kuò)張劑

控制COPD癥狀的最主要治療措施。

β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（2）糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者：

FEV1<50%預(yù)計(jì)值以及反復(fù)加重的患者。長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降；突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三口咽部霉菌感染用后別忘漱口現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（3）其他藥物

祛痰藥：溴己新、鹽酸氨溴索；對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推

薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥。

流感疫苗：每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者

更有效，每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）

α1抗胰蛋白酶：

抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸。推薦用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者；

免疫調(diào)節(jié)劑：長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，不推薦作為常規(guī)使用；

鎮(zhèn)咳藥：咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三3、非藥物治療肺康復(fù)治療氧療控制體重（超重和不足）

手術(shù)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）加重期的治療確定COPD加重的原因嚴(yán)重性評(píng)估醫(yī)院外治療：支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素住院治療現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三急性加重期治療現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三十、主要康復(fù)問(wèn)題不良生活習(xí)慣心理功能障礙現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三慢性阻塞性肺病患者行為障礙呼吸困難不活動(dòng)恐懼、焦慮、抑郁適應(yīng)能力下降現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三十一、康復(fù)的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定。呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降及活動(dòng)受限?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三禁忌癥：現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能評(píng)定1.肺活量（FVC）：反映限制性通氣障礙的情況；不限呼氣的速度，但不適于阻塞性肺??；現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能評(píng)定2.最大用力肺活量：一次深呼吸，以最快速度呼出氣體，同時(shí)測(cè)1s、2s、3s呼吸的氣體量，計(jì)算所占肺活量的百分比。FEV1/FVCFEV2/FVCFEV3/FVC現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

呼吸功能評(píng)定3.肺功能分級(jí)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能障礙程度1.自覺(jué)氣短、氣急分級(jí)法現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能障礙程度

2.日常生活活動(dòng)能力分級(jí)評(píng)定慢走即有氣短輕微動(dòng)作時(shí)氣短安靜時(shí)氣短，無(wú)法平臥現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能障礙程度3.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等）6min步行試驗(yàn)往返疾步走試驗(yàn)現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三呼吸功能障礙程度4.心理功能評(píng)估漢密爾頓抑郁量表(HAMD).doc焦慮自評(píng)量表sas.doc現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三康復(fù)治療現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三原理現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三目標(biāo)現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三康復(fù)治療方案及實(shí)施(一)呼吸訓(xùn)練：（1)腹式呼吸（膈肌呼吸）的機(jī)制和作用：

呼吸是由腦橋和延髓呼吸中樞所控制，但在一定程度上可受大腦皮層的調(diào)節(jié)，因此可經(jīng)訓(xùn)練提高功能。正常平靜呼吸主要靠膈肌收縮下降，使胸廓內(nèi)壓減小而主動(dòng)吸氣，由胸廓和肺的彈性回縮而被動(dòng)呼氣?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（70%）現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

1）腹式呼吸的機(jī)制和作用

正常呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)占呼吸功的70%。膈肌呼吸是通過(guò)增大橫膈的活動(dòng)范圍以提高肺的伸縮性來(lái)增加通氣的，從而控制呼吸的頻率。此外，在體外引流時(shí)有助于排出肺內(nèi)分泌物。呼吸困難時(shí)，輔助呼吸?。ɡ唛g內(nèi)肌、肋間外肌、腹?。﹨⑴c呼吸運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三

2）訓(xùn)練方法患者坐臥于床上，腹肌充分放松，一手或雙手放于胸骨下角，頭、雙肩及上肢放松，用鼻吸氣，用口呼氣。注意：應(yīng)盡可能地把呼氣的時(shí)間延長(zhǎng)?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三取臥位，兩膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，盡力將腹部挺出，腹部的手有向上抬的感覺(jué)。呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三腹式呼吸作用：

可增加膈肌活動(dòng)范圍2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能殘氣量減少200-400ml.現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三三）抗阻呼吸訓(xùn)練：在膈肌呼吸訓(xùn)練時(shí)，加上阻力以增強(qiáng)呼吸肌腹部加沙袋：1kg~3kg練習(xí)吹蠟燭抗阻呼吸訓(xùn)練器下胸纏布法現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三康復(fù)治療方案及實(shí)施（2）縮唇呼吸：

縮唇呼吸是指先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時(shí)盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣?，F(xiàn)在是81頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三1）縮唇呼吸作用縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高20-49Pa(2-5mmH2O)，呼氣時(shí)支氣管仍處于開(kāi)放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸功?，F(xiàn)在是82頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三2）訓(xùn)練方法縮嘴呼氣法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4-6s，呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的白紙為宜,目的在于增加呼氣時(shí)的阻力，使呼吸道較長(zhǎng)時(shí)間地打開(kāi)，增加氣體從肺泡內(nèi)的排出，減少肺內(nèi)殘氣量。注意呼氣時(shí)間要長(zhǎng)于吸氣時(shí)間2倍以上，呼吸頻率不應(yīng)超過(guò)20次/分?，F(xiàn)在是83頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練：患者取臥位、半臥位或立位將雙手分別放在上腹部和前胸部，囑患者采取較慢、較深的呼吸，即經(jīng)鼻吸氣、升高腹部達(dá)最高隆起、縮唇緩慢呼氣，并用手適當(dāng)加壓幫助收腹。現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）保持呼吸道通暢：

（1）咳嗽控制：

把呼吸道分泌物排出體外最重要的防御性反射；

但必須避免淺而頻繁的咳嗽和暴發(fā)性咳嗽?，F(xiàn)在是85頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三正確的咳嗽方法：第1步：深吸氣，充分?jǐn)U張胸腔，增大吸氣容量；第2步：深吸氣后短暫的閉氣，使空氣在肺泡內(nèi)得到最大

的分布；第3步：關(guān)閉聲門(mén)，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中壓力；第4步：增加胸內(nèi)壓。腹部肌群及肋間肌收縮增加腹內(nèi)

壓和胸腔壓力；第5步：聲門(mén)開(kāi)放，肺內(nèi)氣體因肺泡內(nèi)壓形成高速氣流

并使分泌物咳出。

現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）保持呼吸道通暢（2）祛痰:要配合多飲水、粘液溶解劑、霧化吸入拍背排痰拍打法Percussion

五指并攏，掌心成杯狀，用腕力在胸背壁上拍打5-10min力量視耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，盡量把痰咳出?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三震動(dòng)法和搖動(dòng)法(Vibration&Shaking)

手掌放松，輕輕按在病人胸腔上，在病人呼氣時(shí)以振動(dòng)的手法，以助痰液排出?，F(xiàn)在是89頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）保持呼吸道通暢（3）體位引流分泌物因重力的影響，多積聚在下垂部位；改變體位，可使之返流至支氣管，達(dá)到消耗

較少的能量和提高排痰效率；體位引流可以改善肺的通氣/血流比例，促進(jìn)氣體交換?，F(xiàn)在是91頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三（二）保持呼吸道通暢體位引流常規(guī)：①根據(jù)痰液集聚的部位，選用相應(yīng)體位②分泌物少，上下午各一次；分泌物多，每天3-4次，

飯前進(jìn)行③每個(gè)部位引流5-10min，總的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30-45min。④引流的同時(shí)配合拍背排痰，幫助粘稠、濃痰脫離支氣

管壁，利于咳出?，F(xiàn)在是92頁(yè)\一共有114頁(yè)\編輯于星期三體位引流適應(yīng)證與禁忌證

適用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者；急性心肌梗塞、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾患等禁忌體位引流；若出現(xiàn)紫紺、呼吸困難加重、PaO2＜(50mmHg)、PaCO2>60mmHg者均須予與處理?，F(xiàn)