主動(dòng)脈夾層護(hù)理和查房(1)課件

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房大綱主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)1主動(dòng)脈夾層的手術(shù)適應(yīng)癥2護(hù)理要點(diǎn)3出院指導(dǎo)4右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈

髂總動(dòng)脈

肝動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干AbdominalAortaDeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到主動(dòng)脈弓，甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈,向下未累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲb型。Stanford分型無(wú)論夾層源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型，未累及升主動(dòng)脈者稱為B型病因遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見(jiàn)）、特納（Turner)綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主動(dòng)脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變：先天性心血管畸形：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個(gè)月間。外傷主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染

臨床表現(xiàn)

急性?shī)A層：發(fā)生在2周以內(nèi)；慢性?shī)A層：超過(guò)2周以上為慢性?shī)A層。

A型：較年輕，平均年齡50歲，很少有高血壓病史，并

發(fā)先天性心臟病較多；B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒(méi)有特殊的運(yùn)動(dòng)；但舉重運(yùn)動(dòng)員急性高血壓時(shí)可伴急性?shī)A層。臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無(wú)效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無(wú)急性心肌梗死表現(xiàn)，無(wú)肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停唬?）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。心絞痛臨床特點(diǎn)心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾層胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動(dòng)脈夾層腰背部疼痛常見(jiàn)的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見(jiàn)于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。常見(jiàn)于Ⅲ型主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動(dòng)脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動(dòng)脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為

98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克,而血壓反而升高或正常或稍降低③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮

,使搏動(dòng)性張力下降。介入治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無(wú)并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動(dòng)脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。護(hù)理監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等定時(shí)觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，用這種簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法判斷有無(wú)組織灌注不良記24小時(shí)出入量、每小時(shí)尿量用藥護(hù)理一）控制血壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測(cè)血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動(dòng)過(guò)大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100~120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過(guò)程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。用藥護(hù)理二）控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量用藥護(hù)理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對(duì)答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無(wú)改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢(shì)心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無(wú)助、未來(lái)不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。因疾病對(duì)體位的限制，改變了長(zhǎng)期的生活習(xí)慣，包括進(jìn)食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說(shuō)，鼓勵(lì)患者克服心理障礙。從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。

主動(dòng)脈夾層的主要并發(fā)癥主動(dòng)脈破裂主動(dòng)脈瓣返流組織灌注不良并發(fā)癥主動(dòng)脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對(duì)癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動(dòng)、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。主動(dòng)脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一并發(fā)癥—組織灌注不良護(hù)理在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。定時(shí)觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每