歐洲高血壓指南解讀2

2017歐洲高血壓指南解讀ppt現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三證據(jù)水平A源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大量的非隨機(jī)研究證據(jù)水平C專家意見(jiàn)一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級(jí)別

使用建議的措辭級(jí)別I被推薦級(jí)別II級(jí)別IIa應(yīng)該考慮級(jí)別IIb可以考慮級(jí)別III不被推薦秉承了ESH/ESC指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風(fēng)格但建議更明確，更便于指導(dǎo)實(shí)踐EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對(duì)證據(jù)進(jìn)行了分級(jí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三關(guān)于血壓測(cè)定及其方法現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三不同血壓測(cè)定方法

對(duì)CV事件及死亡的預(yù)測(cè)能力SegaR,etal.Circulation.2005;111:1777-1783.ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.心血管事件全因死亡靈敏度靈敏度1-特異性1-特異性AUC診室血壓：0.74224h血壓與診室血壓聯(lián)合：0.742家測(cè)血壓與診室血壓聯(lián)合：0.762*參考：0.05診室血壓：0.71124h血壓與診室血壓聯(lián)合：0.723家測(cè)血壓與診室血壓聯(lián)合：0.732*參考：0.05注：診室血壓或聯(lián)合24h血壓和家測(cè)血壓預(yù)測(cè)嚴(yán)重或致死性心血管事件和全因死亡的ROC曲線曲線下面積(AUC)在曲線下方.*與診室血壓相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異診室血壓聯(lián)合HBPM較聯(lián)合ABPM進(jìn)一步增加對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)能力診室血壓聯(lián)合HBPM較聯(lián)合ABPM進(jìn)一步增加對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)能力現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三新“指南”

對(duì)診室血壓及診室外血壓的推薦EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓(IB)診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測(cè)低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測(cè)CV風(fēng)險(xiǎn)(IIaB)診室外血壓測(cè)量時(shí)可能根據(jù)適用情況，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等綜合判斷ABPM或HBPM的使用(IIbC)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三新“指南”

血壓的分級(jí)及高血壓的診斷血壓的分級(jí)(依據(jù)診室血壓)高血壓的切點(diǎn)(依據(jù)診室及診室外血壓)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓

120-129和/或

80-84正常高值130-139和/或

85-891級(jí)高血壓140-159和/或

90-992級(jí)高血壓160-179和/或

100-1093級(jí)高血壓≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮期和舒張期分屬不同等級(jí)時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)診室血壓≥140和/或

≥90動(dòng)態(tài)血壓日間(或清醒)≥135和/或

≥85夜間(或睡眠)≥120和/或

≥7024小時(shí)≥130和/或

≥80家庭血壓

≥135和/或

≥85現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三白大衣高血壓與靶器官

損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.ABPM可確診高血壓，區(qū)分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和持續(xù)性高血壓5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三心血管危險(xiǎn)分層現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一級(jí)高血壓SBP140–159或DBP90–99二級(jí)高血壓SBP160–179或DBP100–109三級(jí)高血壓

SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素

低危中危高危1–2危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危≥3危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危險(xiǎn)分層的方法但危險(xiǎn)因素和靶器官損害有變化CKD3期對(duì)CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三用于心血管危險(xiǎn)分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同危險(xiǎn)因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三高血壓合并肥胖增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比3.532.521.510.503.532.521.510.50SilventoinenK,etal.Circulation.2008,118(16):1637-42.根據(jù)基線BMI、四分位的舒張壓(59,88和74mmHg)和收縮壓(120,128和135mmHg)計(jì)算的致死性和非致死性心血管疾病發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)比。將最低的血壓值和BMI分別作為參照(HR1.00)。風(fēng)險(xiǎn)比均校正出生年份，入伍年齡以及入伍中心舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)體重指數(shù)、舒張壓水平共同增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三新型生物指標(biāo)

未增加對(duì)死亡和心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值WangTJ,etal.NEnglJMed.2006;355:2631-9.常規(guī)指標(biāo)：血壓、吸煙、總膽固醇、HDL-C、糖尿病生物指標(biāo)(全因死亡)：BNP、C反應(yīng)蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、腎素生物指標(biāo)(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比死亡主要心血管事件靈敏度靈敏度包含生物指標(biāo)不包含生物指標(biāo)包含生物指標(biāo)不包含生物指標(biāo)1-特異性1-特異性與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對(duì)主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三合并靶器官損害

顯著增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)SehestedtT,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:883-891.經(jīng)SCORE評(píng)分校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大經(jīng)年齡性別校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大心血管事件累計(jì)發(fā)生率(%)心血管事件累計(jì)發(fā)生率(%)年年趨勢(shì)：p<0.001趨勢(shì)：p<0.0011968例無(wú)心血管病、糖尿病，且未接受心血管藥、調(diào)脂藥，降糖藥治療的患者，測(cè)量傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、LVH、斑塊、PWV、UACR等，隨訪12.8年，評(píng)估亞臨床靶器官損害對(duì)心血管事件的影響0-4代表合并靶器官損害的數(shù)目現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靶器官損害標(biāo)志心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測(cè)

冠脈鈣化評(píng)分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三用于心血管危險(xiǎn)分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013經(jīng)2次重復(fù)測(cè)定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或經(jīng)2次重復(fù)測(cè)定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管?。喝毖宰渲?腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作負(fù)荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟疾病：心肌梗死史;心絞痛;心肌血運(yùn)重建史；心力衰竭心臟?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運(yùn)重建史（PCIorCABG）負(fù)荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性腎臟病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動(dòng)脈疾病進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫

進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)無(wú)CVD,CKD以及糖尿病的無(wú)癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對(duì)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無(wú)癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層為中危的個(gè)體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險(xiǎn)水平IB整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的意義由于TOD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值愈發(fā)明顯，指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查TODJournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用何時(shí)開(kāi)始藥物治療建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者及進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三目前低中危一級(jí)高血壓患者

藥物研究證據(jù)的局限性5RCTs:OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER患者基線時(shí)SBP常接近160mmHg靶器官損害/其他危險(xiǎn)因素常見(jiàn)，

部分研究患者整體CV危險(xiǎn)

＞20％多數(shù)患者是在接受基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上參與研究的FEVER亞組數(shù)據(jù)帶來(lái)的啟示EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三FEVER回顧分析：

低中危的1級(jí)高血壓患者降壓治療取得顯著獲益ZhangYQ,etal.EurHeartJ.2011;32(12):1500-8.△卒中風(fēng)險(xiǎn)(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P0.0020.010.03-17-55-11-58-3-48△心血管風(fēng)險(xiǎn)(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P＜0.0010.010.01-21-53-9-52-7-4610年風(fēng)險(xiǎn)13.6%13.9%13.8%現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三老年人抗高血壓治療試驗(yàn)中的

基線血壓均＞160mmHg試驗(yàn)BP標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)平均血壓SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)EWPHE160-239or90-119183101Coope/Warrender＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-elderly160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-China160-219and＜9517186SCOPE﹡160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189﹡在SCOPE試驗(yàn)中，50％的患者預(yù)先服用低劑量的噻嗪類藥物EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三測(cè)定的壓力波前向壓力波反射波脈搏波速度年輕人與老年人脈搏波比較中心動(dòng)脈

肱動(dòng)脈現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三降壓目標(biāo)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用建議的血壓目標(biāo)值推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)目標(biāo)SBP<140mmHg:

a)低-中?；颊咄扑]IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對(duì)于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識(shí)狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標(biāo)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三高危/很高?；颊叩哪繕?biāo)SBP<130mmHg？沒(méi)有明確/一致的證據(jù)表明可減少心血管事件，包括亞組和事后分析在腎臟病患者中對(duì)發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有有利的影響盡管主要是基于事后分析的方法，對(duì)可能存在的J曲線現(xiàn)象仍存有懷疑GMancia,on23thESHmeeting現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三與西方國(guó)家相比，中國(guó)高血壓患者腦卒中的

發(fā)病率比冠脈事件更高Staessen,JAetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.LiuL,etal.JHypertens.1998;16(12Pt1):1823-9.卒中心肌梗死歐洲安慰劑組(n=2297)中國(guó)安慰劑組(n=1141)Syst-Eur1Syst-China2發(fā)病率（事件/1000高血壓患者-年）05152513.78.020.82.41020卒中冠脈事件英國(guó)安慰劑組(n=7141)中國(guó)安慰劑組(n=4870)MRC3FEVER4發(fā)病率（事件/1000高血壓患者-年）0412202.65.515.96.2816[Noauthorslisted].BrMedJ(ClinResEd).1985;291(6488):97-104LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者收縮壓與

卒中之間未存在“J”型曲線SleightPetal.JHypertens2009;27:1360–1369.1086420風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）ONTARGET研究入選了25588例伴動(dòng)脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，隨機(jī)接受ACEI和ARB單藥或聯(lián)合治療，評(píng)估基線收縮壓、收縮壓變化和治療期間收縮壓對(duì)終點(diǎn)事件的影響現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三CHIEF:收縮壓與主要終點(diǎn)事件2013國(guó)際高血壓大會(huì)暨中國(guó)高血壓年會(huì)2013，9主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）收縮壓（mmHg）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三CHIEF:舒張壓與主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）舒張壓（mmHg）2013國(guó)際高血壓大會(huì)暨中國(guó)高血壓年會(huì)2013，9現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三Average:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2ACCORD研究：標(biāo)準(zhǔn)與強(qiáng)化治療血壓的變化Thisarticle(10.1056/NEJMoa1001286)waspublishedonMarch14,2010,atNEJM.org.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)化治療

(%/yr)標(biāo)準(zhǔn)治療(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01AlsoexaminedFatal/NonfatalHF(HR=0.94,p=0.67),acompositeoffatalcoronaryevents,nonfatalMIandunstableangina(HR=0.94,p=0.50)andacompositeoftheprimaryoutcome,revascularizationandunstableangina。(HR=0.95,p=0.40)ACCORD：標(biāo)準(zhǔn)與強(qiáng)化降壓組臨床事件Thisarticle(10.1056/NEJMoa1001286)waspublishedonMarch14,2010,atNEJM.org.現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三目標(biāo)收縮壓<140mmHg目標(biāo)舒張壓<90mmHg，糖尿病患者推薦降至<85mmHg對(duì)老年高血壓收縮壓≥160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg；<80歲的老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推薦心血管高危和低?；颊?/p>

統(tǒng)一目標(biāo)值為140/90mmHg現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三因此，應(yīng)針對(duì)中國(guó)高血壓患者

的特點(diǎn)，確立合適的降壓目標(biāo)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三關(guān)于降壓藥物的選擇現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論降壓治療的主要收益來(lái)自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對(duì)某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒(méi)有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三反對(duì)以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M(jìn)行分類降壓治療獲益的主要機(jī)制是血壓降低本身所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢(shì)，也都有自己的使用禁忌所有試圖對(duì)降壓藥物的使用進(jìn)行的排序都沒(méi)有證據(jù)的支持優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況-在特定條件下的臨床研究中使用-對(duì)改善靶器官損害和危險(xiǎn)因素有明顯益處-副作用(以及停止用藥的風(fēng)險(xiǎn))JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害ESH2013指南：治療策略和藥物選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無(wú)癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三對(duì)聯(lián)合治療的推薦現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三2007ESH/ESC高血壓指南推薦，根據(jù)血壓升高程度和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)不同，選擇小劑量單藥或小劑量聯(lián)合方案作為起始治療2013ESH/ESC高血壓指南并未將起始劑量限定為小劑量EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險(xiǎn)治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險(xiǎn)換用另一個(gè)單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險(xiǎn)/傳統(tǒng)血壓目標(biāo)治療選擇低劑量單藥治療低劑量?jī)伤幝?lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險(xiǎn)//較低血壓目標(biāo)換用另一個(gè)低劑量單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩-三藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種低劑量藥物二聯(lián)三聯(lián)足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓雖然血壓目標(biāo)值有所放寬

但對(duì)于嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)的重視絲毫未變現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三有證據(jù)支持其療效強(qiáng)于單用其中任何一種成分每種藥物均被證實(shí)可改善患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用，不同藥物之間的降壓作用相加或協(xié)同，以保證其降壓幅度明顯超出單藥治療耐受性好，機(jī)制互補(bǔ)降低不良反應(yīng)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南強(qiáng)調(diào)

確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)遵循的原則現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三新指南對(duì)于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦噻嗪類利尿劑ARB類β受體阻滯劑其他抗高血壓藥ACEI類鈣通道阻滯劑類綠色實(shí)線為優(yōu)先推薦:A+C,A+D,C+D綠色虛線為有用方案:D+B黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實(shí)紅色實(shí)線為禁忌推薦：A+A不推薦聯(lián)合使用(IIIA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三初始治療中兩種藥物聯(lián)合使用弊端兩種藥物中的一種藥物可能無(wú)效

尋找副反應(yīng)產(chǎn)生的原因更困難多數(shù)患者需要聯(lián)合使用2種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)勢(shì)當(dāng)一種藥物失效，還有一種藥物發(fā)揮作用而單一療法可能要經(jīng)歷一個(gè)艱苦的過(guò)程，對(duì)依從性不利很多患者需要盡快看到降壓療效

(高危險(xiǎn)患者是否有益？)降低患者停藥率初始治療采用聯(lián)合用藥有利有弊現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三2013版ESH指南-聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。重新強(qiáng)調(diào)對(duì)高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因?yàn)闇p少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三新指南對(duì)聯(lián)合降壓治療的推薦2007ESH指南單藥和聯(lián)合治療都作為起始治療的選擇聯(lián)合治療是單藥治療后的必要步驟2009ESH再評(píng)價(jià)起始單藥后優(yōu)先考慮加藥，起始用藥無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)換藥起始聯(lián)合可帶來(lái)更多益處，特別是在高?；颊?013ESH新指南再次肯定了07指南的建議基線血壓升高明顯或高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者可以考慮起始聯(lián)合治療IIbCEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)利尿劑

(噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，β阻滯劑，CCB，ARB，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對(duì)于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險(xiǎn)高危以上的患者，（應(yīng)該）可以考慮起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應(yīng)該考慮，因?yàn)橛锌赡軐?duì)于降低血壓有益。但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先可以推薦和優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因?yàn)闇p少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbB治療策略和降壓藥物的選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者收縮壓≥160mmHg時(shí)，強(qiáng)制要求開(kāi)始降壓藥物治療；強(qiáng)烈推薦收縮壓≥140mmHg時(shí)，即開(kāi)始降壓藥物治療(ⅠA)高血壓伴糖尿病患者，推薦SBP目標(biāo)值應(yīng)＜140mmHg(ⅠA)高血壓伴糖尿病患者，推薦DBP目標(biāo)值應(yīng)＜85mmHg(ⅠA)推薦所有降壓藥物均可用于高血壓伴糖尿病患者；RAS抑制劑可作為首選，尤其是對(duì)伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(ⅠA)推薦個(gè)體藥物選擇時(shí)，需考慮合并癥情況(ⅠC)高血壓伴糖尿病患者中避免聯(lián)合使用2個(gè)RAS抑制劑(ⅢB)2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension更新對(duì)高血壓伴糖尿病患者的血壓管理策略現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三不論血壓水平如何，急性卒中后第一周不推薦降壓藥物治療(ⅢB)高血壓伴卒中/TIA病史患者，推薦使用降壓藥物治療，即使初始收縮壓水平在140-159mmHg范圍內(nèi)(ⅠB)高血壓伴卒中/TIA病史患者，推薦SBP目標(biāo)值應(yīng)＜140mmHg(ⅡaB)老年高血壓伴卒中/TIA病史患者，可以考慮制定稍高的SBP目標(biāo)值(ⅡbB)所有降壓藥物均推薦用于卒中預(yù)防，可有效降壓(ⅠA)

高血壓伴卒中/TIA史患者的血壓管理策略2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三關(guān)于腎動(dòng)脈交感消融現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三難治性高血壓檢查聯(lián)合方案中是否有無(wú)效的藥物類別，如果有則將其更換(IC)藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮神交感消融或刺激壓力感受器(IIbB)再有進(jìn)一步證據(jù)前，腎臟去神經(jīng)支配術(shù)應(yīng)僅限于高血壓中心，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作并密切隨訪(IC)必須確診為難治性高血壓的患者才能接受去交感神經(jīng)術(shù),SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，且經(jīng)ABPM確認(rèn)(IC)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)的前景EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151有效合理少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久有限的動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓降幅抗高血壓藥物的需要有限降低一些證據(jù)顯示額外獲益(如LVH和舒張功能障礙，動(dòng)脈硬化等)一種有前景的治療方法，但是需要關(guān)于持久的療效與安全性的數(shù)據(jù)支持(與最可能的藥物治療相比)需要評(píng)估其與CV和腎病事件的關(guān)系現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三美國(guó)正在進(jìn)行SYMPLICITYHTN-3研究

GeorgeBakris教授芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心高血壓中心主任DeepakLBhatt教授布里格姆婦女醫(yī)院和VA波士頓健康系統(tǒng)綜合介入心血管計(jì)劃主任、VA波士頓健康系統(tǒng)首席心臟病專家、哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)副教授SYMPLICITYHTN-3研究介紹單盲、隨機(jī)、對(duì)照旨在評(píng)估用Symplicity的導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行RDN治療頑固性高血壓的安全性和有效性預(yù)計(jì)納入美國(guó)90家中心的530例頑固性高血壓患者主要終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月診所測(cè)量血壓較基線的變化次要終點(diǎn)為24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化安全性終點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月終末期腎病及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)新發(fā)腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率結(jié)果預(yù)計(jì)在2013年公布news-medical/news/20110712/FDA-approves-protocol-for-Medtronics-SYMPLICITY-HTN-3-for-treatment-of-hypertension.aspx現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三A+C聯(lián)合方案的優(yōu)勢(shì)現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三病例1病例2病例3BP=

SV(每搏輸出量)xHR(心率)

xTPR(總外周阻力)B.Waeber,March2007,withkindpermission交感神經(jīng)系統(tǒng)β-受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑ACEI,ARB,DRICCB,α-阻滯劑高血壓多因素發(fā)病機(jī)制決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

藥物種類SBP下降水平(mmHg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(D)7.48.810.3Β阻滯劑(B)ACEI(A)6.98.510.0ARB(A)7.810.312.3CCB(C)5.98.811.7平均值

藥物種類DBP下降水平(mmHg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(D)Β阻滯劑(B)ACEI(A)ARB(A)CCB(C)平均值+2標(biāo)準(zhǔn):10+1標(biāo)準(zhǔn):5LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2009;122:290-300.單藥劑量加倍

療效增加有限

基于354項(xiàng)RCTs試驗(yàn)，56,000例患者的薈萃分析顯示現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三*:MSSBP/MSDBP<140/90mmHg.8周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5