早期流產(chǎn)診斷與處理

流產(chǎn)妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。妊娠12周前終止者，稱為早期流產(chǎn)。妊娠12周至不足28周終止者，稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)人工流產(chǎn)晚期流產(chǎn)(20%)自然流產(chǎn)（占妊娠10-15%）早期流產(chǎn)(80%)第一頁，共20頁。病因胚胎因素母體因素免疫功能環(huán)境因素第二頁，共20頁。胚胎因素染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。染色體易位嵌合體染色體倒置、缺失和重疊感染/藥物等因素也可引起胚胎染色體異常。發(fā)生流產(chǎn)多為空孕囊或已退化的胚胎。孕足月可能娩出畸形兒，或有代謝功能缺陷。染色體異常數(shù)目異常結(jié)構(gòu)異常三體X單體三倍體四倍體第三頁，共20頁。母體因素全身疾?。涸袐D患全身疾病刺激子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)；引發(fā)胎兒缺氧、胎兒死亡或胎盤梗死均可導(dǎo)致流產(chǎn)。生殖器官異常：子宮畸形、子宮腫瘤均可影響胚胎著床從而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸重度裂傷/宮頸內(nèi)口松弛引發(fā)胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重糖尿病未控制等均可導(dǎo)致流產(chǎn)。強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：妊娠期無論嚴(yán)重等軀體或心理的不良刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒，過量飲用咖啡、海洛因等毒品，均有導(dǎo)致流產(chǎn)報(bào)道。第四頁，共20頁。免疫功能異常：胚胎及胎兒屬于同種異物，母體對(duì)胚胎及胎兒的免疫耐受是胎兒在母體內(nèi)得以存活的基礎(chǔ)。若母體妊娠期間對(duì)胎兒免疫耐受降低可導(dǎo)致流產(chǎn)。(人白細(xì)胞抗體、胎兒抗原、母胎血型抗原不合、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗體存在、封閉抗體不足）環(huán)境因素：過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學(xué)物質(zhì)均可引起流產(chǎn)。第五頁，共20頁。臨床分型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、流產(chǎn)合并感染。第六頁，共20頁。診斷：病史體征輔助檢查：超聲檢查妊娠試驗(yàn)孕激素測(cè)定第七頁，共20頁。B超檢查對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者根據(jù)妊娠囊的形態(tài)，有無胎心搏動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭臀長(zhǎng)度大于等7mm，且無胎心；孕囊平均直徑大于等于25mm，且無胎心；檢查出無卵黃囊的孕囊，14天后復(fù)查未見胎心搏動(dòng)的胚胎。檢查出有卵黃囊的孕囊，11天后仍不見有胎心的胚胎。卵黃囊是妊娠囊內(nèi)第一個(gè)能觀察到的結(jié)構(gòu)，它的出現(xiàn)是妊娠的有力證據(jù)。經(jīng)陰道彩超停經(jīng)35-37天常能顯示卵黃囊；經(jīng)腹彩超檢查，停經(jīng)42-45天常能顯示卵黃囊。孕囊直徑范圍在3-8mm，平均為5mm。第八頁，共20頁。早在20世紀(jì)90年代初，陰道超聲廣泛使用后不久，人們就開始將超聲檢查結(jié)果作為妊娠早期流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中頂臀長(zhǎng)（CRL）為5毫米合并無胎心搏動(dòng)或者16毫米的平均孕囊直徑被用來作為妊娠早期流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而最近兩項(xiàng)大型的前瞻性研究否定了這兩個(gè)界值。在第一項(xiàng)研究中，對(duì)1060名不確定是否為妊娠早期流產(chǎn)的婦女隨訪至妊娠11～14周，觀測(cè)期間有55.4%最終被診斷妊娠早期流產(chǎn)。5毫米的CRL界值被認(rèn)為與8.3%的妊娠早期流產(chǎn)假陽性率相關(guān)。在本研究中，5.3毫米的CRL界值才能達(dá)到0％的假陽性率。使用16毫米的平均妊娠囊直徑為界值時(shí)，早期妊娠流產(chǎn)的假陽性率為4.4％，平均妊娠囊直徑界值為21毫米（無胚胎，有或沒有卵黃囊）對(duì)妊娠早期流產(chǎn)診斷的特異性才能達(dá)到100%。（ACOG妊娠早期流產(chǎn)臨床實(shí)踐指南）第九頁，共20頁。妊娠試驗(yàn)受精后的第6天受精卵滋養(yǎng)層形成并分泌微量HCG，當(dāng)受精第7～8天受精卵著床后HCG就可以在血中檢測(cè)出來了，其濃度隨著孕周的增加成倍遞增。其量與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量成正比，妊娠早期分泌量增加很快，到孕8～10周達(dá)高峰，持續(xù)1～2周迅速下降至高峰的10%。受精周數(shù)HCG（mIU/ml）1~2周（7-14天）50~5002~3周（14-21天）100~50003~4周（21-28天）500~100004~5周（28-35天）1000~500005~6周（35-42天）10000~1000006~8周（42-56天）15000~2000002-3月10000~100000第十頁，共20頁。孕酮與孕周的變化孕酮在妊娠8～10周前由滋養(yǎng)細(xì)胞及黃體分泌，8～10周后主要來自胎盤。孕酮的量在整個(gè)孕期中逐漸升高，孕早期上升速度較慢，中期加快，至足月妊娠時(shí)達(dá)到高峰。血清孕酮在孕5~12周內(nèi)相當(dāng)穩(wěn)定，與孕齡關(guān)系不大。孕酮量的變化情況是衡量黃體功能和胎盤發(fā)育是否正常的一個(gè)可靠指標(biāo)孕周4-6789-1213-1617-2021-2425-3435孕酮（ng/ml）2024.528.63845.563.3110.9165.3202第十一頁，共20頁。LOREMIPSUMDOLOR孕酮水平與早期妊娠的結(jié)局有關(guān)，胚胎停育、異位妊娠的婦女血清孕酮水平明顯低于先流產(chǎn)及正常早孕患者。

1、孕酮在15～25ng/mL，其妊娠結(jié)局基本為宮內(nèi)妊娠，但容易出現(xiàn)早期先兆流產(chǎn)。

2、孕酮小于15ng/mL，其妊娠結(jié)局多為異位妊娠或稽留流產(chǎn)。

3、孕酮大于25ng/mL，其妊娠結(jié)局多為宮內(nèi)正常妊娠，部分有先兆流產(chǎn)，一般經(jīng)過給予補(bǔ)充黃體功能后，其結(jié)局大都能夠繼續(xù)妊娠。第十二頁，共20頁。治療期待療法藥物治療手術(shù)治療：負(fù)壓吸引（10周以內(nèi)）鉗刮（10-14周）第十三頁，共20頁。期待療法由于對(duì)妊娠中期期待療法的安全性缺乏研究，所以期待療法一般應(yīng)用于妊娠前期。若觀察時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8周，期待療法可成功地使大約80％的女性達(dá)到完全流產(chǎn)。與無臨床癥狀的婦女相比，有癥狀的婦女（報(bào)告顯示胚胎殘留或超聲發(fā)現(xiàn)符合不完全流產(chǎn)）的期待療法可能更有效。接受期待療法的患者可能會(huì)出現(xiàn)中度至重度出血及子宮收縮。若妊娠組織未徹底排出，則可能需要行手術(shù)干預(yù)。對(duì)妊娠早期流產(chǎn)普遍使用的妊娠組織完全排出的標(biāo)準(zhǔn)是：宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊及子宮內(nèi)膜厚度小于30毫米。建議對(duì)于妊娠早期流產(chǎn)治療后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚但并無臨床癥狀的婦女無需干預(yù)。故臨床上超聲檢查僅可用于診斷，而不是監(jiān)測(cè)妊娠囊是否排出。其他隨訪方法，如電話隨訪，尿妊娠試驗(yàn)或連續(xù)定量血清β-hCG測(cè)量可能有益，特別是對(duì)于缺乏超聲隨訪條件的婦女。第十四頁，共20頁。藥物治療對(duì)于拒絕清宮的患者，可以使用米索前列醇進(jìn)行治療。只要患者符合期待療法或藥物治療的要求（例如，沒有感染，出血，嚴(yán)重貧血或出血性疾病），除了對(duì)藥物過敏之外，米索前列醇使用的禁忌癥很少。早期行藥流的患者，建議使用800微克陰道米索前列醇進(jìn)行初步治療，并可根據(jù)需要重復(fù)使用。接受藥流的女性應(yīng)該明確出血量的警戒值為多少。簡(jiǎn)單參考標(biāo)準(zhǔn)為每小時(shí)需換兩塊衛(wèi)生巾，如果患者出血量超過該預(yù)期，建議患者及時(shí)就醫(yī)。與期待療法一樣，如果藥物治療沒有實(shí)現(xiàn)妊娠組織的完全排出，那么將需要手術(shù)治療。隨訪通常包括通過超聲檢查確認(rèn)妊娠組織完全排出，也可以連續(xù)血清β-hCG測(cè)量來替代超聲檢查受限的婦女。在確定妊娠是否完全排出時(shí)，還應(yīng)考慮患者自述的臨床癥狀。第十五頁，共20頁。手術(shù)治療清宮術(shù)是治療妊娠早期流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，其成功率可達(dá)99％。1、對(duì)出血量大，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有感染跡象的婦女應(yīng)立即行清宮術(shù)，2、患者合并嚴(yán)重貧血，出血性疾病或心血管疾病等醫(yī)學(xué)合并癥可首選清宮術(shù)。過去，清宮術(shù)通常是刮宮術(shù)。然而相關(guān)研究表明，使用吸刮術(shù)優(yōu)于單獨(dú)使用刮宮術(shù)。此外，只要婦產(chǎn)科醫(yī)生確信宮內(nèi)妊娠組織已排空，那么在妊娠前三個(gè)月，常規(guī)使刮宮術(shù)和吸宮術(shù)均不能提供額外的益處。第十六頁，共20頁。預(yù)防感染妊娠早期流產(chǎn)治療后很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，上述三種治療方法均可出現(xiàn)出血和感染（發(fā)生率為1-2%）。有學(xué)者對(duì)妊娠早期流產(chǎn)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，行米索前列醇藥流患者的血紅蛋白水平較吸刮術(shù)明顯降低3克/分升以上。其中錯(cuò)過早期藥物流產(chǎn)機(jī)會(huì)而行吸刮術(shù)的患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)與吸刮術(shù)后誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相似。因此，盡管缺乏數(shù)據(jù)，也建議早期流產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗生素。推薦術(shù)前使用單次劑量的強(qiáng)力霉素來預(yù)防術(shù)后感染。一些專家則建議在術(shù)前1小時(shí)給予200毫克單次劑量的強(qiáng)力霉素以預(yù)防術(shù)后感染。第十七頁，共20頁。流產(chǎn)后處理1、經(jīng)歷兩次早期流產(chǎn)的患者復(fù)查時(shí)不建議行常規(guī)婦科檢查。2、不推薦僅發(fā)生一次早期流產(chǎn)的患者行孕產(chǎn)婦或胎兒染色體分析或繼發(fā)性血栓栓塞的檢測(cè)。3、除抗磷脂綜合征的婦女，抗凝劑、阿司匹林或兩者聯(lián)合給藥都不會(huì)低婦女因血栓栓塞導(dǎo)致早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。4、Rh（D）陰性婦女應(yīng)在治療后的72小時(shí)內(nèi)接受50微克Rh（D）免疫球蛋白治療，如果50微克劑量不夠，300微克劑量也是合理的。第十