支氣管鏡介入治療支氣管脂肪瘤

一、病例介紹病史資料：患者，男性，52歲，農民，因“咳嗽伴胸悶10余天?！庇?017-08-08入院?；颊?0余天前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰，量少，痰色黃，能咳出，伴胸悶氣閉，活動后明顯，休息稍好轉，無進行性加重，與體外無相關，無咯血及痰中帶血，無發(fā)熱畏寒，無胸痛心悸，無盜汗消瘦，曾于當地醫(yī)院靜滴藥物治療3天（藥名不詳），效果不佳。既往史及個人史：23年前因外傷行“脾臟手術”，已愈；否認其他重大疾病史；否認煙酒嗜好；否認長期粉塵接觸史；否認家族性疾病史。入院查體：體溫：37.4℃脈搏：82次/分呼吸：20次/分血壓：119/77mmHg，神志清，精神軟，呼吸平，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許干啰音，心界無擴大，心率82次/分，心律齊，無雜音，腹陰性，雙下肢無浮腫，病理征未引出。第一頁，共20頁。輔助檢查：2017-08-08胸部CT：左肺中間段支氣管及左下葉后基底段支氣管內低密度影CT值-50左右，左下后基底段收縮淡薄影內纖維條索并多發(fā)小空腔及支擴影并胸膜粘連。請結合臨床、建議纖支鏡檢查診斷。右上肺少許纖維斑灶，肺氣腫肺大泡左側為著。主動脈、冠狀動脈壁局部鈣化。超聲檢查：2017-08-09心臟彩超示主動脈硬化、三尖瓣輕度返流、左室舒張功能減退。肝膽脾胰及泌尿系B超示脾切除術后，前列腺鈣化灶。實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC

16.0*10^9/L↑，中性52.5%，淋巴36.6%，HGB

142.0g/L，PLT

549.0*

10^9/L↑。

尿便常規(guī)、血沉、CRP、血生化全套、腫瘤全套(男7項)、凝血全套、甲狀腺功能、BNP、心肌標志物、痰找抗酸桿菌、術前檢查基本正常。第二頁，共20頁。CT表現第三頁，共20頁。左主支氣管第四頁，共20頁。左下葉支氣管第五頁，共20頁。支氣管鏡檢查第六頁，共20頁。根據上述輔助檢查及支氣管鏡下表現，考慮支氣管良性腫瘤可能！第七頁，共20頁。良性中心氣道狹窄經支氣管鏡介入診治

專家共識——中華醫(yī)學會呼吸病學分會良性中心氣道狹窄：是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，可導致患者在臨床上出現不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡。葉支氣管不屬于中心氣道，但對已行肺切除等基礎肺功能顯著減退的患者，可能也需治療。第八頁，共20頁。病因（一）先天性良性中心氣道狹窄主要見于兒童。最常見者為完全性氣管軟骨環(huán)，其他還有肺動脈吊帶及其他心血管畸形（如鎖骨下動脈異常等）壓迫氣道等。（二）獲得性良性中心氣道狹窄獲得性良性中心氣道狹窄是良性氣道狹窄的主要原因，主要見于成人，兒童亦不少見。１．損傷性狹窄：創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素導致的狹窄是最常見的原因。包括氣管切開術、氣管插管后氣道狹窄，氣管支氣管斷端吻合口的狹窄，理化性損傷、放射性損傷及氣道介入治療后損傷等。２．感染性炎癥：國內最常見的是氣管支氣管結核，此外有真菌感染等。３．非感染性炎癥：比較常見的是復發(fā)性多軟骨炎和韋格納肉芽腫。４．氣道良性腫瘤：主要有錯構瘤、多形性腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、鱗狀細胞乳頭瘤及血管瘤等，還有甲狀腺良性腫瘤或甲狀腺腫引起的外壓性狹窄。５．特發(fā)性氣道狹窄：罕見，為一種圓周形致密纖維性狹窄，好發(fā)于喉部、聲門下氣管近端處。６．其他：包括淀粉樣變、結節(jié)病、硬化性縱隔炎、骨化性氣管支氣管病及異物所致的狹窄等。第九頁，共20頁。狹窄的類型

狹窄類型數字代碼特點結構性1管腔內生長2外源性壓迫3瘢痕攣縮4扭曲變形動力性5氣道膜部向內膨出6氣道軟化第十頁，共20頁。第十一頁，共20頁。經支氣管鏡介入治療技術1.熱消融技術：主要針對良性氣道狹窄中的增生性病變，電燒蝕和氬等離子凝固術（ＡＰＣ）由于操作簡便、療效肯定，在國內應用非常廣泛，是治療增生性氣道腔內病變（如良性腫瘤和單純肉芽）簡易快速的方法。2.冷凍技術：分為冷凍切除（凍切）及冷凍消融（凍融）。凍切是通過將冷凍探頭接觸目標組織進行冷凍后，利用冷凍的機械性黏附作用，將探頭拽出氣道時會將部分組織撕脫下來帶出體外。對于瘢痕病變，采用凍融治療，凍融治療不促進肉芽組織增生。3.機械擴張技術：包括球囊擴張和硬質支氣管鏡擴張。球囊擴張是治療瘢痕性氣道狹窄的最主要技術，用硬質氣管鏡前端斜面對狹窄氣道直接進行擴張的方法。4.介入治療后氣道再狹窄藥物治療的選擇：包括糖皮質激素、絲裂霉素Ｃ、曲尼司特及紫杉醇等。具有抑制氣道瘢痕組織增生的作用，但療效不一，尚無有確切療效藥物。5.氣道內近距離放射治療：氣管內照射，通過直接植入放射性物質（最常用銥-192）或經過可彎曲支氣管鏡近距離照射氣道瘢痕肉芽組織，促使成纖維細胞凋亡。6.氣道支架置入：硅酮支架、覆膜金屬支架、金屬裸支架。氣道支架治療的指征：（１）應用前述各種治療方法療效不佳，氣道不能維持穩(wěn)定的通暢；（２）在確定外科手術前臨時放置；（３）外壓性氣道狹窄；（４）氣道軟化、塌陷且無法或不準備行外科手術治療。第十二頁，共20頁。良性中心氣道狹窄的個體化治療

——暢管腔內生長（１型）良性腫瘤：1.基底部較淺及較窄的良性腫瘤，如脂肪瘤、錯構瘤、單發(fā)的乳頭狀瘤、結核瘤、平滑肌瘤等，內鏡下直接切除，很少復發(fā)，比較容易達到根治效果。2.基底部較深及較寬大的良性腫瘤，如纖維組織細胞瘤、某些腺瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤等，內鏡下無法切除干凈，常復發(fā)，應采取外科手術切除以達到根治的效果。3.彌漫性腔內生長型是一種良性腫瘤惡性生長的方式，如多形性腺瘤、多發(fā)鱗狀上皮乳頭狀瘤等，外科手術亦難于切除干凈，復發(fā)率極高。雖然內鏡下手術無法達到根治的效果，但內鏡下反復的姑息性切除是維持這類患者生存與生活質量的較好方式。單純炎性肉芽：切除后很少復發(fā)，即使復發(fā)再次切除仍然有較好效果。由異物或氣道內結石導致的，首先應將異物或結石取出，狹窄才能最終獲得痊愈。肉芽腫性血管炎：1.孤立性聲門下狹窄缺乏其他表現，可通過氣管內激光治療而不需要全身系統(tǒng)性治療。內鏡下激光治療失敗后可行喉氣管切除和重建術。2.對于非單純內生型韋格納肉芽腫所致的聲門下和氣管狹窄，需要聯(lián)合球囊擴張治療。當合并氣道軟化和塌陷時，則需要放置氣道支架。氣管支氣管淀粉樣變：目前尚無特異性治療，當并發(fā)氣道阻塞時，可采用經內鏡下激光、電刀、APC或硬質支氣管鏡切除術，如合并氣道軟化及塌陷時，可置入氣道內支架。第十三頁，共20頁。支氣管鏡下介入治療——電圈套、針刀、APC、冷凍技術治療前第十四頁，共20頁。治療后第十五頁，共20頁。病理報告第十六頁，共20頁。二、支氣管脂肪瘤——臨床特點支氣管脂肪瘤為間葉組織來源的氣管、支氣管內良性腫瘤，臨床十分罕見，多見于中老年男性。有學者認為吸煙、體型肥胖者為支氣管脂肪瘤的易患因素。支氣管脂肪瘤多發(fā)生在脂肪組織較豐富的大支氣管，多見于主支氣管及葉支氣管，可分為管內型和管外型。支氣管脂肪瘤生長緩慢，無特異性臨床癥狀，主要臨床癥狀與腫瘤大小、管腔阻塞程度有關。早期瘤體較小時，不完全堵塞支氣管腔，患者可無明顯癥狀；隨著支氣管腔堵塞程度的加重，遠端支氣管引流不暢，形成阻塞性肺炎、肺不張。此時，患者多出現咳嗽、咳痰、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀及氣道阻塞、肺部感染的相應體征。第十七頁，共20頁。支氣管脂肪瘤——診斷方法胸部CT檢查：可以顯示支氣管腔內均質性腫塊和阻塞征象，并進行精確的定位和分類，由于脂肪瘤密度與正常脂肪組織相似，CT值介于一120一一40HU，通過精確測量腫物薄層層面的CT值，可與其他軟組織腫物相鑒別。肺功能作為一種無創(chuàng)檢查，對大氣道病變也有一定提示作用。氣管鏡是支氣管脂肪瘤主要的診斷手段之一。通過氣管鏡可以觀察到支氣管內新生物的位置、大小、形狀、活動度、表面情況、周圍狀況和堵塞支氣管腔的程度。還可以通過支氣管鏡行活檢、毛刷、針吸、灌洗取得病理標本，協(xié)助明確病變性質。支氣管脂肪瘤鏡下多呈球形，淡黃色，表面光滑，可活動，帶蒂，管腔被部分或完全堵塞。由于瘤體表面常被覆蓋纖毛柱狀或炎性變的鱗狀上皮，且瘤體活動度大，故氣管鏡下活檢陽性率低，僅1／3病例通過支氣管鏡活檢可確診。第十八頁，共20頁。支氣管脂肪瘤——治療方法支氣管脂肪瘤為良性腫瘤，但一經發(fā)現均應盡早切除，避免瘤體阻塞支氣管造成遠端支氣管及肺組織的不可逆損害。1.介入治療：對生長在支氣管腔內的瘤體可采用全身麻醉下經氣管鏡行APC、高頻電凝圈套電切、冷凍及激光等介入治療切除。經氣管鏡行APC及高頻電圈套摘除氣道內脂肪瘤治療明確、安全，硬質氣管鏡內徑較寬，鏡下視野良好，氣道安全性更高，而超聲內鏡在明確氣道內腫物的侵襲深度及制訂詳細治