機械通氣患兒的營養(yǎng)支持

危重患兒與營養(yǎng)不良危重患兒處于異常高代謝狀態(tài)PICU患兒15%-24％有急性或慢性營養(yǎng)不良現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期四機械通氣時的能量需求變化MV患兒每日的靜息能量消耗平均約45kcal/kg不同通氣模式的呼吸功消耗不同自然呼吸時呼吸做功占總耗能2%-5%，新生兒達10%控制性指令通氣可使呼吸功消耗降至最低，但人機對抗時耗能可增加20%-30%輔助通氣時，依輔助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；氣管插管行持續(xù)氣道正壓或無任何輔助呼吸時，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期四營養(yǎng)支持的作用糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥增強各種治療手段的效果早撤機減少醫(yī)療費用，促進康復現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期四臨床營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)：首選腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期四營養(yǎng)支持方法的選擇胃腸道功能良好欠佳差完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TＥＮ）部分胃腸內(nèi)營養(yǎng)部分胃腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)經(jīng)口進食外周靜脈通道能不能能

不能口服管飼外周靜脈途徑中心靜脈途徑現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)時機首選途徑存在嗎?IFTHEGUTWORKS，USEIT.（如果胃腸功能存在，就要利用它!）ASPEN(美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)ESPEN(歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)AGA(美國胃腸病學學會)現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點價廉有效簡便更符合機體生理需求并發(fā)癥少現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期四早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性促進胃腸血循環(huán)恢復促進胃腸激素分泌刺激腸粘膜細胞生長維護腸道屏障保持腸結構和功能的完整性現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期四長期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)對腸粘膜的影響現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴重的腹腔內(nèi)感染現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)口胃管途徑經(jīng)鼻十二指腸／空腸置管經(jīng)造瘺管途徑現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期四經(jīng)鼻胃管途徑適應癥：<4~6周優(yōu)點：易放置，無創(chuàng)，費用低缺點：鼻咽部刺激、鼻竇炎反流、吸入性肺炎現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期四鼻（口）胃管現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期四鼻胃管深度：發(fā)際至劍突潤滑后經(jīng)鼻（口）進入借助吞咽動作進入食道食道狹窄者可借助內(nèi)窺鏡下到預定深度驗證胃管位置固定可留置7天現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期四胃管的選擇根據(jù)年齡和體重選擇胃管：6F，8F，10F，12F現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期四口胃管途徑新生兒、小嬰兒后鼻孔閉鎖現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期四經(jīng)鼻空腸置管空腸螺旋管8F，10F,12F最長使用時間為42天現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期四經(jīng)鼻空腸置管現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期四螺旋型鼻腸管—優(yōu)點安全固定具有記憶功能的螺旋管道Hydromer包裹鼻腸管頭部能方便確認管道的位置能迅速拔除引導鋼絲不易堵塞通用的喂養(yǎng)管連接口生物相容性好留置時間可達42天復爾凱螺旋型鼻腸管現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期四經(jīng)造瘺管途徑胃造瘺管 手術胃造瘺術—Stamm胃造瘺術 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術 腹腔鏡胃造瘺術空腸造瘺管 空腸造瘺術 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺術現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期四不同方法利弊經(jīng)胃喂養(yǎng)獲取營養(yǎng)早，達目標需要量快返流、誤吸與吸入性肺炎經(jīng)小腸喂養(yǎng)常因建立小腸喂養(yǎng)途徑困難而延遲EN實施吸入性肺炎發(fā)生率低于經(jīng)胃喂養(yǎng)現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期四輸注方式---管飼

間斷輸注模擬普通進食，方便，返流多,或胃排空延遲時較難適應持續(xù)輸注耐受性好，返流少現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

按蛋白質來源分為整蛋白型短肽型氨基酸型現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期四整蛋白型如配方奶、少渣勻漿、小安素等優(yōu)點：營養(yǎng)全，滲透壓低，口感好，對腸粘膜屏障功能有較好的保護作用適于口服，亦可管飼用于胃腸道功能相對較好的患者現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期四整蛋白型腹瀉奶粉：植物蛋白，不含乳糖配方，適用于腹瀉或牛奶蛋白過敏嬰幼兒厚奶：牛奶燒開加入3-7％淀粉或糕干粉、藕粉等，變稠，用于習慣性嘔吐、胃食道返流和需要增加能量的兒童患者現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期四短肽型小百肽、百普素、百普利蛋白水解物為氮源少量消化過程便可吸收現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期四短肽型---小百肽100毫升=100卡不含乳糖，富含谷胺酰氨，添加?；撬?0%為中鏈脂肪酸香草口味,1歲以上用用于腹瀉、術后消化道功能紊亂、胰腺炎患者等現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期四氨基酸型---紐康特以結晶氨基酸為氮源幾乎不需消化即可吸收不含乳糖1歲內(nèi)可用用于：消化功能障礙，有吸收功能患者對牛奶和多種食物蛋白過敏、不耐受的嬰兒嚴重濕疹現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期四特殊營養(yǎng)物質---營養(yǎng)藥理學有特殊免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維注射生長激素或胰島素改善機體代謝狀態(tài)調(diào)整氨基酸配方中支鏈氨基酸及精氨酸、?；撬岜壤云诟纳茩C體免疫功能存在爭議現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期四

谷氨酰胺體內(nèi)最豐富/重要的氨基酸氮源運載工具維持腸粘膜結構完整促進腸道吸收功能增強腸道免疫功能!!!目前,所有兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期四喂養(yǎng)順序---胃腸功能差先予5％-10%糖水過渡到稀釋奶，正常濃度奶氨基酸，短肽，配方奶分次注入：10-50ml/次，無儲留，增加持續(xù)注入：胃殘留<2h喂養(yǎng)量，速度適中胃殘留量增加、腹脹、腹瀉---減量和減速現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期四耐受性

疾病相關因素:

如高血糖、腹部手術、胃食管返流，腹腔與腹膜后感染、出血,嚴重顱腦損害病人可合并嚴重胃腸動力障礙機械通氣藥物影響:

鎮(zhèn)靜劑、阿片類及兒茶酚胺類制劑等抑制胃腸蠕動，致胃腸動力不足EN實施：輸注方式、速度、溫度、濃度(三度)

有高危因素，評價EN的耐受性與可行性現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期四機械通氣對消化系統(tǒng)的影響

無創(chuàng)通氣或插管較細時，易使氣體進入消化道，引起腹脹壓力過高時中心靜脈壓增高，靜脈回流受阻，胃腸靜脈充血常有消化道黏膜血流減少，組織缺氧、酸中毒，可發(fā)生潰瘍、壞死機械通氣對肝臟、胰腺等也有一定影響消化道的并發(fā)癥包括：侵蝕性食道炎、胃食道返流、應激性潰瘍、胃排空障礙、腸源性感染、肝酶或膽紅素水平增高、膽囊排空障礙、無癥狀的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高，甚至可能引起急性胰腺炎均可導致病人對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、消化道出血等現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期四降低EN不良反應的主要措施應用胃腸道促動力藥物EN期間抬高上胸30°-45°減少反流采用持續(xù)輸注喂養(yǎng)經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受差或反流誤吸高風險的病人,可試行經(jīng)空腸喂養(yǎng)現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期四并發(fā)癥

胃腸道感染機械性現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期四胃腸道問題血管活性藥物治療的兒童，29％胃腸不耐受而停止EN多數(shù)經(jīng)常嘔吐NEC在兒科不常見，新生兒伴有先心病時發(fā)生率較高警惕與EN時間、成分及輸送方式相關的嚴重胃腸道并發(fā)癥JPENJParenterEnteralNutr.2004;28:334-338

現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期四感染并發(fā)癥很常見誤吸所致肺炎，嚴重智障兒童較易發(fā)生微生物污染喂養(yǎng)管可導致喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期四機械問題喂養(yǎng)管阻塞在兒科很常見鼻腸喂養(yǎng)管放置錯誤（誤置入呼吸道）在兒童是特別的危險因素在實施喂養(yǎng)之前，常規(guī)做X線檢查確定喂養(yǎng)管的位置非常重要現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期四目前臨床某些誤區(qū)腸外營養(yǎng)的濫用白蛋白注射液糾正營養(yǎng)不良白蛋白的異亮氨酸和色氨酸含量低轉換率僅為氨基酸的1/2000膠體滲透壓過高引起心臟負荷增加輸血：不規(guī)范忌口現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內(nèi)營養(yǎng)---總結應在內(nèi)環(huán)境嚴重失衡糾正后盡早開始不必立刻滿足熱量需求營養(yǎng)支持不僅糾正和預防營養(yǎng)不足，通過其中特異營養(yǎng)物的藥理學作用達到治療目的更重要將來可能用營養(yǎng)和代謝調(diào)節(jié)劑來防病和改善病情現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌時---消化吸收功能嚴重障礙者

現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)液量輸注成分輸注方式并發(fā)癥現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期四液量年齡越小需要的液量相對越多

心臟病、ARDS患兒應適當限液體重(kg)液量（ml/day)1~10100體重(kg)11~201000+50[體重(kg)-10]>201500+20[體重(kg)-20]現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期四能量:年齡越小需要的能量相對越多年齡（歲）能量(kcal/kg)0~190~120~775~90~1260~75~1830~60現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期四蛋白質年齡（歲）蛋白質需要量(g/kg)0~12.0~3.5~72.0~2.5~122.0~181.5現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期四氨基酸代謝的特點需要量多：除維持體內(nèi)蛋白質代謝平衡以外，還滿足生長發(fā)育的需要需要氨基酸品種多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸一般含18~20種氨基酸現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期四脂肪劑量一般從0.5-1.0g/(kg·d)開始若耐受良好，可每1-2天增加0.5g/kg，最大劑量不超過3.5g/(kg·d)全天輸入時間不短于16h，最好24h勻速輸入20%中長鏈脂肪乳：長鏈必須在肉毒堿參與下才能進入線粒體，疾病狀態(tài)下因體內(nèi)肉毒堿消耗增加可導致脂肪酸利用障礙。中鏈進入線粒體不需肉毒堿參與，利用率較高，但不能提供必需脂肪酸現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期四TPN的途徑外周靜脈：輸注葡萄糖濃度不超過12.5％中心靜脈：輸注葡萄糖濃度可達25％雙腔管：5F,8F,10F,12FPICC：新生兒和小嬰兒應用多現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期四營養(yǎng)液的組成水能源物質：蛋白質、葡萄糖、脂肪乳劑礦物質：宏量元素、微量元素維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素特殊營養(yǎng)素谷胺酰胺生長激素現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期四蛋白質供給量

必須選用適合小兒的L－氨基酸制劑首次劑量0.5～1.0g/kg.d以后每日增加0.5～1.0g/kg約1周左右達最大供給量供給熱量：約4kcal/g現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期四葡萄糖外周靜脈耐受濃度<12.5%，中心靜脈可達25％一般情況較好小兒可由3～4mg/kg.min開始，根據(jù)耐受情況逐漸增加調(diào)整輸注速度應在監(jiān)測血糖情況下進行葡萄糖耐受差者可應用胰島素,但警惕低血糖現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期四宏量元素Na:2～4mmol/kg.d(NS:0.15mmol/ml;10%NaCl:1.6mmol/ml)K:2~3mmol/kg.d(15%KCl:2mmol/ml;10%KCl:1.7mmol/ml)Ca:0.5~2mmol/kg.d(10%葡萄糖酸鈣:0.45mmol/ml)Mg:0.25~0.5mmol/kg.d(25％MgSO4:2mmol/ml)Cl:2~3mmol/kg.d現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期四礦物質供給量微量元素：體重>15kg:安達美1ml/kg.d，最大10ml/d體重<15kg:派達益兒4ml/kg.d現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期四維生素供給量水溶性維生素：水樂維他：1ml/kg.d，最大量10ml/d脂溶性維生素：維他利匹特（成人）>11歲：10ml/d維他利匹特（兒童）<11歲：1ml/kg.d,最大10ml現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例10公斤小兒，TPN第一天需要多少液量？1000ml/天常規(guī)液200ml/天

TPN800ML現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例給什么？NS：160ml(NS20ml/100ml營養(yǎng)液)6%AA:100ml(0.6g/kg)20%脂肪乳：25ml(0.5g/kg）水樂維他：10ml維他利匹特：10ml15%KCI:16ml

剩液量：480ml現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例外周靜脈通路，血糖正常，糖濃度≤12.5%剩液量：480ml,GS如何給？速度：800/24h=33ml/h糖速：由2~4mg/(kg·min)開始，需要糖57.6g

10％GS:450ml(45g)

50％GS:30ml(15g)糖濃度：７.５％熱卡：ＧＳ２４０卡＋FAT:45卡+AA:24卡=324卡

根據(jù)耐受情況上下調(diào)整現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期四TPN的終止原發(fā)病好轉胃腸功能恢復可考慮終止TPN但需給予腸道足夠的時間“恢復正常飲食”通常約需1周左右現(xiàn)在是62頁