機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持麻醉技術(shù)輸血技術(shù)抗生素重癥監(jiān)護(hù)與支持體外循環(huán)免疫調(diào)控

fromSabistonTextbookofSurgery現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四危重癥治療理念營(yíng)養(yǎng)支持治療循環(huán)、腎臟等……呼吸支持技術(shù)病因治療+診斷、鑒別診斷以及病情評(píng)估+國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在20~70%之間，導(dǎo)致了患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)增加，病死率增加等不良結(jié)局?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四綜合運(yùn)用多種搶救措施3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四關(guān)注重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良如營(yíng)養(yǎng)狀況差、甲狀腺功能低下肌無(wú)力、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四COPD→CRBSI→SEPSIS→MODS5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損 肌肉 肺、心臟、大腦 胃腸道、免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化免疫功能降低、繼發(fā)感染修復(fù)愈合延遲、病程延長(zhǎng)甚至死亡率增加現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四危重癥患者的肌肉功能狀態(tài)、BMI與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)CurrOpinClinNutrMetabCare2012,15:174現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四重癥患者合并營(yíng)養(yǎng)不良（SARS2003）21例、重癥SARS患者M(jìn)14，F(xiàn)7，44.7±13.9歲（25-75）有基礎(chǔ)病6例（高血壓2例，COPD1例，肺癌1例，消化性潰瘍1例，II型糖尿病1例）發(fā)病至入ICU時(shí)間11.0±2.8天入ICU前，所有患者不能正常進(jìn)食均超過(guò)1周無(wú)創(chuàng)通氣9例，有創(chuàng)通氣11例營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率76％（16/21、白蛋白<30g/l，體重下降>10%）劉曉青等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2003現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的“胃腸因素”攝入量不足：因病厭食、缺乏饑餓感、呼吸困難、咀嚼功能、老年/病重導(dǎo)致消化酶分泌減少、進(jìn)食加重低氧血癥（SaO2降低10%以上）且呼吸負(fù)荷增加，機(jī)械通氣時(shí)RV和TLC增加，導(dǎo)致膈肌下降，胃容量受擠壓而降低。胃腸道功能紊亂：胃容量減少（膈肌下降、腸脹氣、腹水等）、藥物刺激胃粘膜（抗生素、茶堿等）、心衰-呼衰-酸血癥導(dǎo)致胃腸淤血蠕動(dòng)排空減慢、低鉀血癥等動(dòng)力障礙、胃腸衰竭-腸梗阻和腸麻痹?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四能量需求增加：SIRS、發(fā)熱、呼吸功增加（肺順應(yīng)性差、氣道阻力高、肌力降低）營(yíng)養(yǎng)消耗升高（Nutritionaldepletion）：導(dǎo)致體重降低和消瘦分解代謝增強(qiáng)：創(chuàng)傷、焦慮、炎癥、感染和機(jī)械通氣等，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放與應(yīng)激激素如甲狀腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素和兒茶酚胺等協(xié)同作用，使得能量消耗高、蛋白質(zhì)分解多、糖元異生增加和體脂動(dòng)員增強(qiáng)。在VAP、VAT患者的痰液中檢出含氮量為

0.36±0.19g/d（4.3g蛋白質(zhì)/天）。營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的“失衡因素”現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四危重癥患者“高分解代謝特征”BMI喪失10-15%，或低于90%（BMI＝體重(kg)/身高(m)2）危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良廣泛存在，且發(fā)生和進(jìn)展快速應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和臥床是高分解代謝的主要原因營(yíng)養(yǎng)治療目的：減輕損傷，加快修復(fù)，改善功能，促進(jìn)痊愈，降低病死率?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四

COPD，1978、Thurlbeck、184例尸檢發(fā)現(xiàn)：膈肌重量降低與體重下降顯著正相關(guān)（膈肌厚度減少25%，導(dǎo)致跨膈壓降低66%）；體重降至理想體重的70%時(shí)，膈肌群纖維減少43%，膈肌厚度減少27%，面積減少23%，導(dǎo)致肌張力、收縮力和耐力均降低；無(wú)肺部疾病的營(yíng)養(yǎng)不良患者，1982、Arora、呼吸肌肌力降低37%、最大自主通氣量降低40%及肺活量降低63%；營(yíng)養(yǎng)不良的呼吸功能受損，包括終末細(xì)支氣管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、肺泡表面積減少，而死腔通氣增大、通氣量降低。通氣和換氣削弱，則組織供氧降低；而低氧血癥所引起的呼吸驅(qū)動(dòng)能力降低，容易加重“泵衰竭”。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的損害（一）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四機(jī)體能量和蛋白質(zhì)攝入不足，可削弱抗氧化系統(tǒng)，表現(xiàn)為抗氧化酶形成減少和對(duì)氧自由基抑制及清除作用減弱，加重有害物質(zhì)對(duì)肺組織的損傷，影響重癥患者的預(yù)后；免疫功能異常：異型淋巴細(xì)胞、氣道粘蛋白合成減少，支氣管-肺泡上皮修復(fù)能力下降、肺泡巨噬細(xì)胞功能下降、T細(xì)胞功能降低、免疫球蛋白合成減少。營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)械通氣患者二重感染發(fā)生率增高；1984、Niederman、長(zhǎng)期氣切患者，銅綠假單胞菌感染與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)異常有關(guān)（血清蛋白、三頭肌皮皺、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)R=0.67，P=0.005）。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的損害（二）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者癥狀加重，活動(dòng)能力降低，生活質(zhì)量下降；電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏，也可導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力；ARF伴有低磷血癥患者的膈肌功能顯著受損（Aubier1985）；

Bassil發(fā)現(xiàn)，延遲脫機(jī)的患者中，能量供應(yīng)充足，順利脫機(jī)者可達(dá)93%，而膳食蛋白和能量提供不足，僅55%能夠脫機(jī)（p<0.05）；

血清白蛋白<26g/L的患者容易發(fā)生腹瀉，加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的損害（三）現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的ICU患者對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動(dòng)呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機(jī)能呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓肺部感染↑肺表面活性物質(zhì)↓免疫機(jī)能↓呼吸道上皮細(xì)胞再生↓呼吸肌疲勞↑通氣驅(qū)動(dòng)力↓《實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國(guó)豪下呼吸道致病菌定植↑呼吸中樞對(duì)低氧血癥的反應(yīng)↓Long-termmechanicalventilationandnutrition。RespiratoryMedicine。Volume98,Issue5,May2004,Pages413–420現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四呼吸重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四>60%營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

100%80%60%40%20%0%住院的CF呼吸衰竭COPD>35%21%-74%74%機(jī)械通氣呼吸功能不全的ICU患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良《實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國(guó)豪現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四“五大營(yíng)養(yǎng)素”與呼吸功能的關(guān)系碳水化合物：肌糖原，呼吸商（脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物等）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，影響呼吸肌氨基酸：支鏈氨基酸與色氨酸競(jìng)爭(zhēng)性抑制，降低5-羥色胺，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能（中樞疲勞）；脂肪：能量密度高、呼吸商低（指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化過(guò)程中生成的CO2與所消耗的O2的容積比值低，即需消耗較多的氧，故呼吸商小于1，約），提供必需脂肪酸，有利于脂溶性維生素吸收等。電解質(zhì)：磷、鎂、鈣、鉀、鐵等?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”演變1970s：按需靜脈營(yíng)養(yǎng)；1980s：按需外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（PICC）；1990s：腸道安全條件下按需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；新觀念：營(yíng)養(yǎng)支持除供給營(yíng)養(yǎng)外，兼免疫調(diào)節(jié)（免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善重癥患者的生存率等）新策略：nutritionsupport，nutritiontherapy

andnutritionsupporttherapy新方法：早期應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（EN+PN）?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四從營(yíng)養(yǎng)支持向營(yíng)養(yǎng)治療的觀念轉(zhuǎn)變營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純地提供營(yíng)養(yǎng)，而更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能，這樣才能保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，也能包含免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于患者康復(fù)的目的。黎介壽《我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)去與未來(lái)》現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的和原則目的：發(fā)現(xiàn)和糾正已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良阻止進(jìn)行性的蛋白、熱量消耗調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)（包括給予液體和電解質(zhì)）減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短康復(fù)時(shí)間。原則：急性期減輕呼吸負(fù)荷及減少瘦體組織丟失長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)使病者的體重及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)正常現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）Step1篩查項(xiàng)目是否1BMI<18.5kg/m22患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量減少了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?

如果，任一問(wèn)題回答是,則進(jìn)入第二步；否，則每周復(fù)篩一次現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四如果評(píng)分≥3分，即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）Step2現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)不良的判定現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四重癥患者的臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定主觀評(píng)定：體重、食欲、胃腸道吸收功能和既往情況客觀評(píng)定：靜態(tài)（測(cè)量性指標(biāo)）和動(dòng)態(tài)（氮平衡、氨基酸譜）危重病狀態(tài)對(duì)代謝與營(yíng)養(yǎng)的影響快速變化的信息BMI、△BWPAB、CRP、IL6Indirectcalorimetry特殊疾病狀態(tài)的影響肥胖（Obese）：BMI>30?AKI/CRRT治療的影響現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四“個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療”相關(guān)注意事項(xiàng)正確評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況；避免碳水化合物攝入不足，或過(guò)多；治療方案的個(gè)體化；根據(jù)病情靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方法；正確選好營(yíng)養(yǎng)支持途徑和營(yíng)養(yǎng)治療方法；恰當(dāng)溝通以保證營(yíng)養(yǎng)治療方案的實(shí)施?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特征（如ARDS）糖代謝：糖異生增強(qiáng)、血糖利用降低、大量激素釋放（糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素）、總體趨勢(shì)血糖上升；脂肪代謝：分解加速；蛋白質(zhì)代謝：高分解代謝，蛋白質(zhì)消耗，尿素氮排出，負(fù)氮平衡；臟器蛋白下降，肌肉消耗，呼吸肌受損；血清蛋白水平下降，全身水腫，肺水腫，氨基酸比例失調(diào)，谷氨酰胺降低明顯；水-電解質(zhì)失衡；抗氧化物質(zhì)大量消耗?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四應(yīng)激高代謝炎癥消化道吸收障礙基礎(chǔ)疾病狀態(tài)人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致呼吸做功增加等大多不能口服機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四高代謝慢性炎癥狀態(tài)由于呼吸做功增加導(dǎo)致氧耗增加由于β-R激動(dòng)劑使用，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過(guò)多，能量需求增加（兒茶酚胺對(duì)代謝的作用：兒茶酚胺參與生熱作用的調(diào)節(jié)，通過(guò)β-R增加氧耗量而產(chǎn)熱。并可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)備能量物質(zhì)的分解。）糖皮質(zhì)激素使用導(dǎo)致蛋白丟失胃腸道潰瘍性疾病早飽癥急性加重期的表現(xiàn)更為嚴(yán)重COPD與AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的指南推薦2012年拯救敗血癥患者運(yùn)動(dòng)（SSC）對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y/敗血癥休克患者，明確診斷后48小時(shí)內(nèi)即應(yīng)開(kāi)始口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這優(yōu)于完全饑餓和單純靜脈輸注葡萄糖(Grade2C)。DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,etal;SurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingthePediatricSubgroup.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四較強(qiáng)的證據(jù)認(rèn)為：對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重病人，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）或／和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑。對(duì)于不能耐受足夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無(wú)充分證據(jù)能夠明確推薦何時(shí)添加腸外營(yíng)養(yǎng)，臨床上需要權(quán)衡這類病人添加腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性與可能的獲益，個(gè)體化評(píng)估再做選擇。TheCanadianCriticalCareNutritionGuidelines（2013）

AnUpdateonCurrentecommendationsandImplementationStrategiesDhaliwalR,CahillN,LemieuxM,HeylandDK.NutrClinPract.2013Dec2.[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四Feedthegutearly,ifyoucan.Enteralnutritionwithin48hoursincriticallyillpatientsmayreducetheriskofhospital-acquiredinfection.Earlyenteralnutritionreducedmortalityriskby50%Youusuallycan.Mostcriticallyillpatientswithimpairedgutmotilitycantolerate“trophic”enteralfeedings(tubefeedsprovidedat10mL/hourorso)duringcriticalillness.Onerandomizedtrialsuggestedmonitoringgastricvolumesmaybeunnecessaryinmostpatientsreceivingmechanicalventilation.Ifyoucan’tfeedthegut,waitbeforestartingTPN.TPNalmostdoubledtheinfectionratecomparedtotubefeedings.StartingParenteralNutritionEarlyMayBeHarmful營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南解讀現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇EN+PN低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖管理問(wèn)題選用通用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品是營(yíng)養(yǎng)支持不超過(guò)7天、營(yíng)養(yǎng)不耐受有水分?jǐn)z入限制（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）高能濃縮纖維型產(chǎn)品長(zhǎng)期使用、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的患者糖尿病專用型產(chǎn)品高氮高能型產(chǎn)品是是否肌體有特殊營(yíng)養(yǎng)代謝需求？選用特殊疾病型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品否否無(wú)膳食纖維，吸收完全免疫功能受損免疫型產(chǎn)品是否存在營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證：預(yù)計(jì)經(jīng)口進(jìn)食量小于能量需求的60%時(shí)間>10天預(yù)計(jì)7天以上不能進(jìn)食EN現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四減少應(yīng)激減少高血糖發(fā)生增加內(nèi)臟蛋白水平性價(jià)比高降低感染概率提高患者的生存率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四喂養(yǎng)不足肺生理和解剖方面的變化下呼吸道細(xì)菌的定植粘附感染的發(fā)生率增加表面活性物質(zhì)減少過(guò)度喂養(yǎng)液體超負(fù)荷高脂血癥高血糖氮質(zhì)血癥過(guò)度增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加的能量消耗增加CO2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功呼吸商增加，導(dǎo)致呼吸機(jī)需求增加準(zhǔn)確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求量避免喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四ARDS-MV營(yíng)養(yǎng)治療原則的特殊性盡早開(kāi)始（24-48hrs）允許性低攝入營(yíng)養(yǎng)合適、避免過(guò)度喂養(yǎng)兼顧補(bǔ)充性、治療性和藥理性營(yíng)養(yǎng)注意營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四ARDS-MV的營(yíng)養(yǎng)素和搭配方法營(yíng)養(yǎng)素：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物等；基本搭配方法：營(yíng)養(yǎng)素比例：蛋白質(zhì)18-20%、脂肪30-35%（40%）、碳水化合物50%（55%）；維生素：適當(dāng)增加維生素C、維生素A；礦物質(zhì)：適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鎂、鐵、磷等。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四腸道功能存在且安全時(shí)，早期應(yīng)用；肺水腫需要高能量密度配方；ARDS患者普遍存在胃腸動(dòng)力降低、胃癱、胃潴留、反流，所以需要酌情采用胃管、空腸管或造瘺；EN種類及實(shí)施注意（漸進(jìn)遞增、排空、添加益生菌-酪酸梭菌與雙歧桿菌）。ARDS-MV的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四腹脹、腸鳴音、腸形、排氣、排便、床旁X片胃潴留量：鼻飼前排空（100-200ml）抬高床頭，優(yōu)化輸注方法：注射或調(diào)速連續(xù)空腸營(yíng)養(yǎng)（置管、造瘺）制劑、配方（短肽）與消化酶、腸道益生菌發(fā)現(xiàn)處理：嘔吐、返流誤吸、腹脹、腹瀉、便秘注意防治：心衰、低蛋白、缺氧、廣譜抗菌素頑固性腹瀉（艱難梭菌）、腸病和腸衰竭低鉀、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥影響腸功能注重品質(zhì)，保障食品安全ARDS-MV的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療注意事項(xiàng)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四能量計(jì)算（能量需求=能量消耗）：公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝計(jì)算（Harris-Benedict）公式男：BEE=66.5+13.75（W：kg）+5.003（H：cm）-6.775（A：yrs）女：BEE=65.1+9.563（W：kg）+1.85（H：cm）-4.676（A：yrs）總能量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)估算：25-30kcal/kg.d-1營(yíng)養(yǎng)素供給：糖4-5g/kg.d-1，蛋白1-2g/kg.d-1，脂肪1g/kg.d-1ARDS-MV的腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療方法現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四不同疾病的矯正系數(shù)（C）作者原發(fā)疾病矯正系數(shù)MannS急性疾病1.16LongCL外科：小手術(shù)1.20

骨折1.35

敗血癥1.60

嚴(yán)重?zé)齻?.20HeymsfieldSB體溫升高1°F(98.6°F以上)0.07現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四重癥患者糖脂代謝特點(diǎn)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四高脂低糖營(yíng)養(yǎng)支持降低呼吸商，改善肺功能JournalofChongqingMedicalUniversity2011.Vol.36No.10現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床優(yōu)勢(shì)與治療前比，P=0.05P<0.001P<0.001含免疫組分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善肺功能加速脫機(jī)縮短ICU和總住院時(shí)間現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四ARDS-MV患者營(yíng)養(yǎng)治療之“過(guò)尤不及”過(guò)量碳水化合物：增加二氧化碳生成量,誘發(fā)或加重呼吸衰竭誘發(fā)胰島素釋放誘發(fā)或加重低磷血癥過(guò)量蛋白質(zhì)：增強(qiáng)中樞的通氣驅(qū)動(dòng)作用誘發(fā)或加重腎功能損害過(guò)量脂肪：加重肝臟負(fù)擔(dān)脂肪肝現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期四

合并癥

可能原因處理呼吸性酸中毒碳水化合物供給過(guò)多

增加通氣量

組織產(chǎn)二氧化碳過(guò)多替代部分碳水化合物不能及時(shí)排出二氧化碳（2-5克/公