急診臨床思維

急診臨床思維第1頁/共64頁讓我們看下面兩則諺語：

（1）沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。

——毛澤東

（2）偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是很危險的。12第2頁/共64頁-----科學的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎“以湯止沸，沸愈不止，去其火則止矣”（只有診斷正確，治療才有效果）“生死之穴，乃在分毫”（Timeislife）我不是“狄仁杰”、也不是“福爾摩斯”，不一定每個“奇案”都能偵破。（漏診and誤診再所難免）

“視其缶，而吾蛇尚存，則弛然而臥”（患者病情變化向家屬告知了？知情談話簽字了？）第3頁/共64頁difference

臨床思維：

先查病、再治療時間充分病情穩(wěn)定按步就班患者（家屬）有備而來期望值不高急診思維：

先救命、邊治邊查時間緊病情重（急）靈活多變（家屬）沒有心理準備期望值高第4頁/共64頁臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時應首先考慮常見病，多發(fā)病或流行病，同時也不能忽略少見病?？陀^原則：實事求是，承認患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則：盡量用一個診斷來解釋全部的臨床表現(xiàn)，所謂的“一元論”。實用原則：當遇到器質性疾病和功能性疾病無法鑒別時，首先要考慮器質性疾病。辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過程中的規(guī)律，指導臨床治療。第5頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（一）現(xiàn)象與本質馬克思哲學理論告訴我們：認識的任務是透過現(xiàn)象認識事物的本質。人體是一個完整的有機整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見的，而本質則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫(yī)生對疾病的認識只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會發(fā)生誤診和漏診。

第6頁/共64頁典型病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就診。查體：右上腹輕壓痛,莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現(xiàn)，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。漏診分析：

@“一葉障目不見泰山”腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質”，思維狹小，只停留在表面

@過度相信輔助檢查

@沒有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞）經(jīng)驗教訓：1.對中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應該完善心電圖（必要時復查）及心肌標記物檢查；2.樹立“異病同癥、同病異癥”概念，AMI時的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經(jīng)對胃腸道的刺激作用。第7頁/共64頁典型病例（2）男性，33歲，河南籍來疆務工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費力4天來診。查體：四測正常心肺腹查體未見明顯異常；PE(NS)未見明顯異常，肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見明顯異常（當?shù)蒯t(yī)院）。患者一起共三人發(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)?。ㄆ渲幸换颊咚烙诋?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點4天，入院癥狀明顯緩解，康復出院。誤診分析：@“慣性思維”—急性腦血管?。縈G？GBS？眼科疾患？@臨床經(jīng)驗的缺乏（臨床中幾乎沒有見過這類患者）@詢問病史片面、不全面經(jīng)驗教訓：1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性）2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點“你有我有全都有啊”3.頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn),早期診斷并及時應用肉毒抗毒素是治療成功的關鍵。第8頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（二）靜止與運動辯證唯物主義認為：世界是物質的，物質是永恒運動著的。物質和運動是不可分的，世界上沒有不運動的物質，也沒有離開物質的運動。

臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個動態(tài)過程。有些疾病的表現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個病程，只出現(xiàn)在疾病變化的某個階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應疾病的主要征象出來時才能識別清楚。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習慣，動態(tài)觀察患者，隨時注意病情變化，不斷對照（比較）、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病的認識，最后取得確定診斷。如：胸痛病人要反復做心電圖、復查心肌標記物，以鑒別和診斷AMI……

“比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”——要學會比較！第9頁/共64頁這兩張圖有什么區(qū)別？男，36歲男，39歲第10頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會影響主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉化。

在復雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多矛盾并存，相互關系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預后?！凹眲t治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對急診而言，時間就是生命，因此要簡直、快速而有針對性的詢問與患者就診有關的信息，針對性完善相關幾項檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。第11頁/共64頁塞翁失馬，焉知非福

例如：One:車禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時主要矛盾就是要急診手術止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。Two:交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和嚴重骨盆骨折時，Thereisnodoubt！抗休克是第一要務（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉換，不及時觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結局就是被“灌死”。（一）外傷患者要反復評估，及時了解病情變化，首先解決最致命的問題，同時要注意疾病間的相互轉化。救命——保護重要臟器功能——功能恢復。（二）集中優(yōu)勢兵力大打殲滅戰(zhàn)!第12頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（四）共性與個性所謂共性：醫(yī)學和物理、化學等其他自然科學一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過程中的一些規(guī)律，簡單說就是“循規(guī)蹈矩”抓住這些規(guī)律便可簡化臨床診療規(guī)律。個性：就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達到事半功倍的功效。第13頁/共64頁共性與個性的完美結合—perfect！個性：特征診斷法背部正中長毛發(fā)要考慮脊髓空洞癥年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮Marfan-syndrome

FUO伴眼部肉瘤要考慮AL(M1/M2)缺點：思維模式化共性：規(guī)律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應急診患者，如無太多體征的呼吸困難一定要除外PE需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外AD多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應用方能達到1+1>2的效果。第14頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（五）整體與局部的關系人體是一個復雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層次上涉及整體，是一個復雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見。臨床診斷工作中，只有多這些復雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質，做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn)，以點代面、以偏概全，輕率的肯定或否認會導致誤診。摸摸就知道了?。?摸摸就知道了!!1第15頁/共64頁典型病例多系統(tǒng)性疾病容易誤診（1）女性，28歲，數(shù)年前不明原因驟然發(fā)熱，體溫波動在38.3℃-39.7℃，咽痛，全身蕁麻疹樣大小不等片狀斑丘疹，伴四肢關節(jié)肌肉疼痛，頸部淋巴結腫大，肝脾臟腫大，每次發(fā)作3-4周，間歇時間1-1.5年。血常規(guī)：WBC25×10*9/L,N0.75-0.85，ESR明顯增快；CRP(+),黏蛋白增高。ASO、RF、ANA及血培養(yǎng)結果均為陰性。骨穿：骨髓感染象。淋巴結活檢：慢性炎癥性改變。多家醫(yī)院就診考慮為：敗血癥、惡性淋巴瘤、SLE、風濕熱等。每次住院除常規(guī)給予抗生素以外，必須加用H后癥狀可迅速緩解?；颊咦詈笤\斷：成人Still?。ㄗ儜詠啍⊙Y

）激素+左旋咪唑治療4月，癥狀好轉，無復發(fā)。第16頁/共64頁典型病例檢驗結果帶來的煩惱----柳暗花明又一村（2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天”來診。查血清：淀粉酶668（Somogyi）尿淀粉酶：2400Somogyi考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T35.4℃P120次/分R18次/分BP測不出。意識模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無緊張。血常規(guī)：WBC29×10*9/L,N0.95，HCT0.54給予胰腺炎治療方案治療12小時癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L,尿（+++）酮體（+++），PH：7.18診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒給予抗感染、大量補液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對癥治療后癥狀明顯緩解，后復查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。分析：糖尿病酮體酸中毒時出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，因為事物有多樣性，避免發(fā)生誤診！

第17頁/共64頁這樣的西瓜你見過嗎？？這瓜咋整的啊比我臉還寒磣第18頁/共64頁case1摘要：男性，31歲，哈薩克族，“陰莖異常勃起3天”為主訴就診。查體：T38.7℃P109次／分R18次/分BP138/85mmHg右下頜觸及數(shù)個腫大淋巴結，活動性良好。胸骨無壓痛，心肺查體（-），脾大，局部叩痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞410×10*9/L

中性粒細胞百分比95%

紅細胞3.13×10*9/L血紅蛋白105g/L平均紅細胞體積95fL血小板計數(shù)227×10*9/LRet1.65%

；D21354ng/ml

生化、凝血均正常。床旁DR：雙肺紋理粗，未見明顯異常床邊腹部B超：脾臟腫大。血液科診斷：慢性粒細胞性白血?。ü撬柘螅?/p>

荒誕的主訴，常見的疾病第19頁/共64頁case21.病史摘要：患者，居來提，男性，39歲，因“意識不清1天”由家人送往醫(yī)院。入院查：淺昏迷，T38.1℃P88次／分R16次/分BP150/90mmHg頸軟，雙側瞳孔等大等圓約3mm,對光反射存在，心肺無異常。四肢肌張力不高，病理反射（-）。家屬訴患者既往體健。2.輔助檢查：ECG：竇性心律，偶發(fā)室性早搏；頭CT、MR、肺部CT：均未見明顯異常；血常規(guī)：WBC17.55×109/L，N0.92；凝血未見明顯異常。隨機血糖：8.5mmon/L；生化：K2.85mmon/LNa138.08mmon/L；BUN1.95mmon/L,Scr79.9umol/L。TBIL75.68umol/L,DBIL41.75umol/L,IBIL33.93umol/L；GLB42.43U/L；AST484.95U/L,ALT177.78U/L,LDH616.66U/L,APK95.42U/L,r-GT1575.14U/L；CK12283.89U/L,CK-MB121.62U/L。3.診斷：意識不清原因待查第20頁/共64頁元芳：此患者你怎么看？Y:該患者如此年輕，出現(xiàn)意識不清：依卑職看不清，且多臟器受損，此事定有蹊蹺，需在下慢慢查來。D:此事關系重大，必須要查個水落石出！第21頁/共64頁最后診斷：中毒（poisoning）4.治療：（1）監(jiān)護，吸氧，氣道管理（2）補充電解質，糾正電解質紊亂（3）保肝、營養(yǎng)心肌、預防感染、PPI、清除氧自由基、補液對癥治療；（4）行CRT及血液灌流治療，入院后14小時患者意識恢復，次日復查血生化、血氣分析、血常規(guī)，各項陽性指標數(shù)值均較前明顯下降。第22頁/共64頁啟發(fā)一、常規(guī)中毒的診斷：

（1）明確的致毒物吸入、服用或接觸史（必要條件）

(2)患者特異性的床表現(xiàn)如：（有機磷中毒大蒜臭特殊氣味、N樣癥狀，急性CO中毒的口唇櫻桃色）等。

結合以上兩點：診斷一般較容易二、意識障礙患者的診斷：1.以下情況應該考慮中毒可能A.同一工作環(huán)境的人同時發(fā)?。籅.健康人突然發(fā)病，按一般常見病難以診斷時要考慮中毒；C.多臟器損害，且原因不明者；D.非外傷昏迷的患者（尤其年輕患者）2.對意識障礙懷疑中毒者要按中毒處理，及時行CRT治療，才能取得良好的預后第23頁/共64頁昏迷患者思維方向一般情況下：應該從以下10個方面考慮1急性腦血管病2癲樣發(fā)作性疾?。òd癇、分離轉換性障礙）3電解質紊亂4中毒5尿毒癥第24頁/共64頁腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6低血糖7低血壓8心臟?。ㄐ脑葱孕菘耍?肺性腦病10肝性腦病第25頁/共64頁case3

周某，男性，44歲，旅游包車司機，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半小時”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC1.0CM兩層面），當?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護下轉上級醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開車前往上級醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無頭暈、頭痛，無嘔吐及視力改變，下床活動自如，談笑風生，PE(NS)：未見明顯異常。復查CT：CTSC0.5CM五層面）估計出血量>3ML，較前略增多。神經(jīng)外科會診后立即收住NICU

監(jiān)護治療case3拿自己生命開玩笑的患者第26頁/共64頁case4--為“愛”付出生命的代價患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時由外院120送來。既往冠心病史。

“知情人”訴：患者約1小時前服用西地那非片1片，半小時前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（具體名稱不詳）癥狀不緩解急撥打120。入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg,心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復律無效死亡。第27頁/共64頁死因分析與啟發(fā)

一、藥物本身

“偉哥”本身就是擴張血管藥物。

二、醫(yī)源性治療不當

心絞痛—冠脈低灌注—活動后心肌耗氧量增加。此時給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛，無疑是“雪上加霜”。

BP進一步下降

死亡心肌缺血進一步加重詳細全面詢問病史是關鍵。（尤其對院前急救醫(yī)師）服用“偉哥”等擴血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類藥物。第28頁/共64頁致命的胸痛—對胸痛就診的患者，我們心中一定亮

起“三盞紅燈”！！胸痛ADAMIPE第29頁/共64頁case5FUO---hepatictuberculosis（1）女性，38歲，主訴：反復右上腹疼痛10月，加重5天。訴近10月反復出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達38.6℃，略感乏力。無明顯夜間盜汗，當?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫，反復給予抗炎藥物對癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，Tmax40℃,右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來診。PE:T38.7℃P104次／分BP115/75mmHg,消瘦，鞏膜無黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾臟未及。既往體健。（2）輔助檢查：WBC5.57×109/L，N0.88；ALP543U/L(正常103-335U/L)GPT207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側位：未見異常。B超：a、肝臟內異?；芈?；b、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點依替米星、拜復樂4天，體溫仍波動在38.6-39℃之間。多科室會診后于10天后行手術探查，術中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結核。第30頁/共64頁什么是FUO？feverofundeterminedorigin(原因不明的發(fā)熱)FUO的診斷標準：（1）連續(xù)發(fā)熱超過>3W(2)體溫在38.5℃以上（3）經(jīng)一周詳細檢查仍未明確診斷者注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒有排除之前，盡量避免使用糖皮質激素；

b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗性使用抗結核藥物治療的時間應該是一月，而不是2周。第31頁/共64頁case6男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀改變，支擴不除外。一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來院就診。既往有麻疹病史。PE:T37.4℃P98次／分BP115/70mmHg雙肺廣泛細小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見杵狀指。輔助檢查：肺部CT診斷：

1.支氣管擴張（囊狀）

2.肺部感染第32頁/共64頁HRCT表現(xiàn)—“印戒征”第33頁/共64頁case7患者，女性，54歲，主因咳嗽、咳痰半年，加重伴胸悶、氣短2周來診。無抽煙史。PE:口唇微紺，頸靜脈充盈，鎖骨及頸后觸及多個腫大淋巴結，右側胸廓飽滿，右肺呼吸音消失，心音遙遠，腹軟，腸鳴音弱，余查體未見明顯異常。輔助檢查：血氣分析：7.237PaO265.8mmHgPaCO235.7mmHgK+5.42mmon/L，cLac11.30mmon/L；尿：潛血（+）Pr(+)；生化：Na+125mmon/LBUN27.61mmon/LScr154umon/LALT1644.67U/LAST2818.26U/LLDH2900U/L,CK319IU/L；凝血：纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）65.20ug/ml,D2聚體5123ng/ml；血常規(guī)：WBC22.82×109/L，N0.89Hb117U/L。床旁超聲：大量心包積液1000ml,心尖部液面寬3.5cm。最后診斷：肺癌（未分化腺癌，外周型）廣泛轉移第34頁/共64頁右側胸腔大量積液第35頁/共64頁大量心包積液肝周積液第36頁/共64頁肺內轉移第37頁/共64頁case8

張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天”來院就診。4天前患者因公出差，在當?shù)匾患肄r(nóng)家樂食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml,約8小時候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當時未在意,未及時就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見明顯異常，血常規(guī)：WBC13.8×109/L，心電圖：竇性心律?？紤]：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點，補液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院，門診查血常規(guī)：WBC17.8×109/L；肺部CT：雙側胸腔積液，左側明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待2.肝損傷當晚在家屬強烈要求下轉一附院。

一附院心臟彩超：無冠脈竇瘤破入右心房，心功能測定：EF:58%,FS:35%

余檢查見附屬照片