一例糖尿病患者并發(fā)腦梗塞業(yè)務的查房課件

一例2型糖尿病并發(fā)腦梗塞患者

護理業(yè)務查房內分泌科

2012-01-17病例介紹內分泌科常美麗緣于患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿。飲水量4-5L/日，夜尿3-4次/晚。曾就診于當地醫(yī)院查隨機血糖13mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。血糖空腹波動于10mmol/L，餐后2小時13-15mmol/L。2011-11-15患者以急性腦梗死入住神經內科。神經內科給予擴張腦血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等治療，并輔以高壓氧，早期康復訓練。經上述治療10日后患者可以獨站，他人攙扶下可行走大約20米左右。左側肢體肌力逐漸恢復，病情趨于平穩(wěn)。同時三餐前皮下注射賴脯胰島素控制血糖，但療效不佳。故于2011-11-2511:10轉入我科治療。護理診斷軀體移動障礙：有跌倒、摔傷的危險：與腦梗死壓迫神經細胞和錐體束有關焦慮：與患者軀體移動障礙、預后有關。有感染的危險：與血糖高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、循環(huán)障礙等因素有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量、高于機體需要量護理措施預防跌倒：囑患者每天上下輪椅注意安全，

去衛(wèi)生間有人陪護，如有不適及時呼叫。心理護理：鼓勵和安慰患者，保持良好的心態(tài)積極配合醫(yī)務人員的治療。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持身體清潔、避免損傷。經常用溫水擦洗身體，特別注意保持口腔、會陰清潔。睡前早起刷牙、飯后漱口。小便后用溫水清洗外陰。護理措施控制血糖。根據醫(yī)囑調整胰島素泵的劑量。告知低血糖的癥狀及急救措施。嚴格遵守飲食治療的規(guī)定按時按量服用降糖藥，不得私自停減藥物。

飲食護理：給予低鹽低脂糖尿病飲食。指導患者訂餐。功能訓練：每2-3小時翻身一次，以免癱瘓的一側長期受壓形成壓瘡。床邊手法康復，被動活動偏側肢體關節(jié)，每日1-2次，針刺療法每日一次，運動療法每日1次，作業(yè)療法每日1次。觀察患者康復治療的效果。足部護理：1.囑病人定期檢查足部皮膚。2.促進足部血運循環(huán)。3.選擇合適的鞋襪。4.保持足部清潔、避免感染、預防外傷。防止上呼吸道感染：避免與呼吸道感染者接觸。室內通風、保持室內空氣新鮮，康復外出時注意保暖。疾病介紹

血液科王楠

糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗(InsulinResistance，IR)等而引發(fā)的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊類型糖尿病

發(fā)病機制遺傳因素：1型糖尿病或2型糖尿病均有家族發(fā)病的特點。因此很可能與基因遺傳有關。病毒感染：病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一，可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應，進一步損傷胰島組織引起糖尿病。自身免疫：細胞免疫和體液免疫在1型糖尿病發(fā)病中起重要作用。目前發(fā)現(xiàn)90%新發(fā)病的1型糖尿病病人循環(huán)中有多種胰島細胞自身抗體。誘發(fā)因素：肥胖、體力活動減少、飲食改變、感染、創(chuàng)傷、手術、精神刺激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。診斷標準確診為糖尿?。?/p>

1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L。

2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。

3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/L者可以確診為糖尿病。

治療（一）飲食治療（二）運動鍛煉（三）藥物治療1、口服降糖藥2、胰島素治療護理

飲食進行衛(wèi)生宣教，使病人和家屬了解飲食治療是各種類型糖尿病的基本治療措施，以取得配合。每餐前查對飲食，嚴格分配飲食，定時定量進餐。嚴格限制各種甜食，控制1d攝入總熱量。保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。降糖藥物治療嚴格遵醫(yī)囑給藥，如磺脲類降糖藥在餐前30min服用；雙胍類降糖藥在餐后20min服用；拜糖平應與第1口食物嚼服。觀察藥物副作用。服用磺脲類降糖藥病人注意觀察有無低血壓、胃腸道反應及過敏反應等。服用雙胍類降糖藥病人注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、頭昏及乳酸性酸中毒發(fā)生。胰島素泵的護理內分泌科付俊

胰島素治療按時注射胰島素。注射劑量要準確無誤。長效胰島素與速效胰島素合用時，應先抽速效胰島素后抽長效胰島素，以免降低療效。經常更換注射部位，并觀察注射部位有無疼痛、硬結、皮疹等。注意觀察低血糖反應，如出現(xiàn)頭昏、饑餓、乏力、心悸、出汗、顫抖等癥狀，應測血糖，并速服糖水或甜食，必要時注射50%葡萄糖。運動治療包括三部分運動前準備－熱身活動運動鍛煉運動后放松活動糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥包括：一、糖尿病酮癥酸中毒二、高血糖高滲狀態(tài)三、糖尿病乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥包括：一、糖尿病足二、腎臟病變三、大血管病變四、視網膜病變和失明五、糖尿病神經病變二、高血糖高滲狀態(tài)

大多發(fā)生在2型糖尿病，死亡率高，應積極搶救主要臨床表現(xiàn)：嚴重脫水，進行性意識障礙，神經精神等癥狀實驗室檢查：嚴重高血糖，血漿有效滲透壓增高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥治療原則：大量補液，用胰島素控制血糖糾正電解質紊亂，處理誘發(fā)因素三、糖尿病乳酸性酸中毒

發(fā)生率較低，但死亡率很高主要臨床表現(xiàn):疲乏無力，厭食，惡心，嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查：明顯酸中毒，但血尿酮體不增高，血乳酸水平升高治療：補液，擴容，糾正脫水，休克，必要時進行透析治療，去除誘發(fā)因素4.周身發(fā)脹：提示血糖降低過快，造成細胞內水腫。5.腹脹便秘：可能是胃腸平滑肌無力、自主神經受損、雙胍類藥物服用過多。6.頭痛頭暈：兩種情況易發(fā)生頭痛頭暈：血壓高和低血糖。7.皮膚脫屑：皮膚干燥、脫屑、奇癢，提示有皮膚癥狀。8.雙足麻木：雙足刺痛，繼之麻木，似襪套樣知覺缺失，提示有糖尿病末梢神經炎發(fā)生。9.皮膚變色：雙足蒼白、發(fā)涼、不久變?yōu)榘底?、顯示足部缺血。嚴重足部缺血是足部發(fā)生肢端壞疽的信號10.視物不清：出現(xiàn)近視物體不清，提示眼調節(jié)功能降低，可能出現(xiàn)輕度白內障。4、足部注意保暖。尤其在冬季，可采用恰當的取暖方法，如穿棉襪(注意不要過緊或過松)等，但切忌用熱水袋或照紅外線燈，因糖尿病患者末梢神經損害，足部的感覺遲鈍，容易燙傷或灼傷，燙傷一點也會發(fā)展至足部感染壞死，因此要格外注意。5、穿鞋要講究。宜穿寬大柔軟的鞋子，穿鞋需穿襪，并每日檢查鞋襪內是否有異物，避免外傷。切忌室內外赤腳行走。6、足部承受負荷量不宜過大。不宜過度勞動，行走及站立過久等。二、糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

護理1、飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入（0.8g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜采取少而精的原則（0.6g/kg.d），必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。2．抗高血壓治療：高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。三、大血管病變

大血管病變可引起冠心病，缺血性或出血性腦血管病。

預防：控制高血壓，改善血脂異常，戒煙戒酒，限鹽等。

糖尿病合并高血壓：

糖尿病患者高血壓的患病率為非糖尿病患者的兩倍，且糖尿病患者高血壓患病率的高峰比正常人提早10年出現(xiàn)，而伴有高血壓者更易發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外及末梢大血管病，所以預防應做到：1、經常監(jiān)測血壓，明確血壓水平，發(fā)現(xiàn)高血壓后應高度重視，進行有效治療2、改善生活方式－合理調節(jié)飲食，控制每日總熱量，減少動物脂肪的攝入；限制食鹽，每人每日不應超過6克，少飲酒，戒煙；適量進行體育鍛煉。3、避免情緒波動－控制情緒激動和精神緊張，保持健康的心理狀態(tài)，可以避免血壓、血糖波動。4、減輕體重－這是最有效的治療策略；5、慎重選擇藥物。

四、視網膜病變和失明糖尿病可以損壞眼睛后面非常細小的血管。這種損害的醫(yī)學名稱是糖尿性視網膜病。這種病可以導致視力衰退，甚至失明。主要表現(xiàn)如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經病病變預防：要定期進行眼底檢查，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動，血糖控制的優(yōu)劣，關系到視網膜病變的輕重。五、糖尿病神經病變糖尿病神經病變是最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及周圍神經、自主神經、顱神經、腦和脊髓。一、周圍神經病變周圍神經病變是最常見的一種類型，起病緩慢。周圍神經病變的主要癥狀是四肢末端感覺障礙，下肢多于上肢，呈對稱性表現(xiàn)可多樣，例如肢體麻木、感覺異常、蟻爬感、灼熱感、感覺過敏、呈"手套"或"襪套"樣感覺異常，并伴有不同程度的感覺減退甚至消失，部分病友會出現(xiàn)肢體疼痛，夜間加劇。二、自主神經病變自主神經病變又稱為植物神經病變，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的神經支配功能障礙。胃腸道食道和胃的功能障礙可引起吞咽不暢、上腹脹、呃逆，嚴重者頑固性嘔吐，稱為“胃輕癱”。腸功能紊亂可引起慢性腹瀉，尤于下半夜多見，俗稱"五更瀉";亦可表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。泌尿生殖系統(tǒng)可引起排尿障礙、尿潴留或尿失禁，并且容易發(fā)生泌尿道感染。男性病友可并發(fā)陰莖勃起功能障礙（陽痿），女性病友可并發(fā)月經紊亂。預防及治療1、控制高血糖2、營養(yǎng)神經藥物：可選用甲鈷胺制劑（彌可保）和維生素B1、B12等，肌肉注射或口服。3、對癥處理病人應嚴格執(zhí)行飲食控制，配合運動治療，同時合理服用降糖藥物或進行胰島素治療，以控制血糖，血糖控制良好，可減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高糖尿病病人的生活質量。

胰島素泵的護理

胰島素泵又稱“人工胰腺”，是一種由微電腦控制的精密醫(yī)療儀器。它通過一個細細的軟管將胰島素輸注到你的皮下，并可以24小時連續(xù)輸注，就像得糖尿病前胰腺能做的一樣。一、(CSII）胰島素泵治療的優(yōu)點改善血糖控制，胰島素釋放更符合生理性控制急性并（伴）發(fā)癥日常生活、工作正?；?/p>

孕前及懷孕期精確控制血糖

減少嚴重低血糖反復發(fā)生輸注劑量精確，增加適應指征降低醫(yī)護人員的勞動強度降低平均住院日治療花費更合理二、胰島素泵治療的適應癥1型糖尿病患者和需要長期強化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間可以穩(wěn)定血糖、縮短住院天數、為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數據需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術期血糖控制應激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者三、帶泵的患者，出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，應該如何分析、檢查、處理？1.立即通知醫(yī)生。2.詢問患者的進食情況。之前有無低血糖發(fā)生，排除應激狀況。3.檢查胰島素泵：（1）管路是否通暢，有無折死彎（2）針頭是否堵塞，如是管路或針頭發(fā)生阻塞應及時更換。（3）檢查管路連接處是否緊密，有無斷開，有無漏液，管路中是否有空氣,針頭有無脫出。（4）藥液是否充足，檢查基礎量及追加量是否正確。（5）檢查穿刺部位皮膚有無異常，穿刺日期是否超過5天。（6）檢查泵是否運轉正常，上次追加量是否正確，有無全部追加進去。（7）遵醫(yī)囑給予相應處理。

內分泌科辛文然糖尿病健康教育健康教育的重要性醫(yī)護人員正確的健康教育指導，使患者明確糖尿病發(fā)病機制，促進患者接受正規(guī)治療、終身與疾病做斗爭的信心，提高生活質量、及早預防并發(fā)癥的發(fā)生，延長壽命。實施健康教育的目標糖尿病治療的最終目標是防止糖尿病急性并發(fā)癥，和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保證和改善患者的生活質量。使患者懂得各種并發(fā)癥常常會造成致命的威脅。教會患者如何通過飲食調節(jié)、運動療法、藥物治療的聯(lián)合應用，對于控制血糖的重要意義，教會患者如何預防低血糖反應。醫(yī)護人員對糖尿病患者要正確引導，正確認識胰島素，對于使用胰島素治療的患者，指導其能夠獨立使用胰島素筆，預防感染。

我科健康教育的實施的方法制定教育項目根據對患者評估資料和患者的個體差異，圍繞糖尿病治療的五項原則，我們與患者及其家屬充分討論后共同制定教育目標，根據患者的情況制定的項目有：①一般知識，包括什么是糖尿病，它的臨床表現(xiàn)和分型，急性和慢性并發(fā)癥，低血糖反應的臨床表現(xiàn)，病情控制方法，應急處理及預防；②營養(yǎng)學的一些基本知識，日常生活中應如何安排飲食，少食多餐控制血糖的重要性；③血糖及其監(jiān)測，血糖的正常范圍，示范血糖儀的操作，尿糖的測定方法；

④自我護理和運動計劃，包括足部護理，制定運動計劃，預防感染的方法⑤降糖藥物的應用，口服降糖藥物的分類、服藥方法和注意事項，對需要注射胰島素治療的患者，說明該藥的作用及貯存，示范注射方法，教會患使用胰島素筆?；颊咴谠浩陂g，由其責任護士對患者進行全面系統(tǒng)的健康教育指導，鼓勵患者多與醫(yī)護人員溝通，護士有計劃的向患者講解相關知識，在工作中隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時指導患者糾正。血糖監(jiān)測很多患者對于一天4－7次的血糖監(jiān)測很有抵觸，采血時的疼痛，及長期反復指尖采血易造成感染而擔心和困擾血糖監(jiān)測能夠直接的反應出患者的血糖水平，對于患者調節(jié)用藥和預防并發(fā)癥意義重大。以下情況應嚴密監(jiān)測（一天測3－7次）1.病情不穩(wěn)定時（如合并感染或血糖很高）2.更換藥物時3.胰島素強化治療者（一天注射≥4次或用胰島素泵的患者）4.1型糖尿病血糖控制到多少合適？理想尚可差空腹血糖4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖4.4-8.0≤10.0＞10.0用血糖儀測血糖應注意什么？用酒精消毒皮膚，預防感染手指需干燥，防止血液稀釋不要過分用力擠血及時記錄監(jiān)測結果飲食指導原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質;低鹽、低脂、易消化、糖尿病飲食、嚴格限制量的攝入，提倡少量多餐。營養(yǎng)治療的目標：獲得并維持理想的血糖水平;減少心血管危險因素，提供均衡營養(yǎng)的膳食;維持合理體重：脂肪：脂肪攝入過多易引起胰島素抵抗，應嚴格限制脂肪攝入，避免過多進食肉、禽、魚、奶制品及堅果類食物。增加膳食纖維攝入。

碳水化合物：主食類食品以碳水化合物為主，目前不主張嚴格限制主食。糖分為單糖、雙糖、和糖醇。單糖主要支葡萄糖、果糖，使用后吸收較快，血糖升高明顯；雙糖主要只蔗糖和乳糖；木糖醇常見于含糖點心，餅干、水果飲料、巧克力，可以產生熱量，但不產生其他營養(yǎng)物質；蔗糖為多糖，不會使血糖急劇增加，并且增加飽腹感，應作為熱量的主要來源。膳食纖維：延緩血糖、血脂的吸收，保持大便通暢，并減少饑餓感。燕麥、蕎麥、水果中果膠、粗糧、玉米面、植物的莖。飲酒:酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖;限制飲酒量;鹽:食鹽攝入量限制在每天6g以內，尤其是高血壓病人;限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品。飲食指導運動療法體力活動在2型糖尿病管理中占有重要的地位。運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。堅持規(guī)律運動12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。運動注意事項：運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經濟、文化背景及體質相適應養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖藥物療法藥物治療的作用:

早期、平穩(wěn)、持久控制血糖;

避免并延緩并發(fā)癥及器官的損傷藥物治療需要注意什么？1、重視服藥的時間和方法，不同的藥物有不同的服藥方法。2、合理的聯(lián)合用藥，有些藥聯(lián)合使用可增加降糖效果，但是有些藥物聯(lián)合使用會增加了低血糖和身體損害等的危險。3、按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，避免停藥亂用藥引起的血糖波動