椎管內(nèi)麻醉-蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

１、手術(shù)床移動How？Why？一、解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)

第一頁，共33頁。

第二頁，共33頁。

第三頁，共33頁。第四頁，共33頁。

１、交通禮讓行人第五頁，共33頁。２、保護病人隱私權(quán)第六頁，共33頁。

第七頁，共33頁。第八頁，共33頁。

第九頁，共33頁。三、智能模擬人

心臟按壓氣管插管第十頁，共33頁。

除顫第十一頁，共33頁。

第十二頁，共33頁。

第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯SPINALANESTHESIA（SA）一、概述局麻藥液→重比重、等比重、輕比重液。例如：重比重液，丁麻糖液。↑T4→高位SA；↓T10→低位SA；T5-T9→中位SA。第十三頁，共33頁。

二、SA機制和對生理學(xué)的影響(一)腦脊液的生理成人量約120-150ml,其中60-70ml存在于腦室,35-40ml在顱蛛網(wǎng)膜下隙,脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25-35ml.透明澄清,PH為7.4,比重1.003-1.009.壓力,平臥時<100mmH2O,側(cè)位時70-170mmH2O,坐位時200-300mmH2O.第十四頁，共33頁。**(二)SA的作用1.直接的作用（１）作用部位:脊神經(jīng)根、脊髓。局麻藥進入脊髓有兩個途徑：透過軟膜直接到達脊髓；沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜到達脊髓深部。（2）阻滯順序：血管舒縮→寒冷刺激→溫感→對不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺運動麻痹→壓力感→本體感。（3）阻滯平面差別：一般交感比感覺高2-4神經(jīng)節(jié)段，運動比感覺低1-4節(jié)段。（4）局麻藥的臨界濃度：procaine0.2mg/ml可阻滯血管舒縮纖維,0.3-0.5mg/ml阻滯感覺纖維,0.5-0.75mg/ml阻滯運動神經(jīng)纖維。第十五頁，共33頁。***2間接作用（全身影響）（1）對循環(huán)系統(tǒng)的影響①血壓:低血壓(hypotension).因素:阻滯平面；老年人;其他易發(fā)生低血壓因素:貧血、循環(huán)容量不足、營養(yǎng)不良、長期臥床、水和電解質(zhì)失衡、低氧血癥及二氧化碳蓄積或體位改變。②周圍循環(huán)變化：可見到皮膚溫暖紅潤；③心率（HR）：中位和低們SA，靜脈壓力↓右心房壓↓靜脈心臟反射→心動過緩（bradycardia)←高位SA，心加速神經(jīng)麻痹↓靜脈心臟反射活躍性＞頸總A和主A的反射。第十六頁，共33頁。④心輸出量(CO)；↓⑤心臟功能；↓⑥冠狀動脈血流量。（2）對呼吸的影響SA,通氣量？→通氣不足→↙阻滯平面↑↑→可能誘發(fā)支氣管痙攣呼吸抑制RS←術(shù)前用藥或麻醉輔助藥↑

↖足月妊娠、腹腔巨大腫瘤及腹腔手術(shù)填塞物阻礙膈肌活動。PaO2↓、PaCO2輕度↑←肺泡無效腔肺↑←血容量肺A↓←回心血量↓←SA第十七頁，共33頁。（3）對胃腸道影響高位SA，胃的交感N被阻滯后胃蠕動↑，胃液分泌幽門括約肌和奧狄括約肌↓，膽汁返流入胃；腸交感N被阻滯后，腸曲收縮↑。呈節(jié)段性收縮及慢蠕動，故高位SA起效時，很多病人感到腸痙攣性疼痛，滿胃病人可能返流及逆蠕動。惡心嘔吐的原因：胃腸蠕動增強；膽汁返流入胃；低血壓；腦缺氧；手術(shù)牽拉內(nèi)臟等。（4）對生殖泌尿系統(tǒng)影響SA對腎的影響是間接的。BP↓80mmHg,腎血流量及腎小球濾過量均↓；BP↓﹤35mmHg時，腎小球濾過停止。第十八頁，共33頁。SA時副交感N被阻滯,膀胱平滑肌松弛,但括約肌不受影響→尿潴留.三、SA的臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)證(Indiction)1.下腹及盆腔手術(shù)2.肛門及會陰部手術(shù)3.下肢手術(shù)***（二）禁忌證(Contraindiction)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.全身性嚴重感染第十九頁，共33頁。3.高血壓病人合并冠心病;4.休克病人;5.慢性貧血;6.脊柱外傷或有嚴重腰背病史者;7.老年人,可選用低位SA;8.腹內(nèi)壓明顯增高者;9.精神病、嚴重神經(jīng)官能癥及小兒等不合作病人.第二十頁，共33頁。第二十一頁，共33頁。（三）麻醉前準備和麻醉前用藥1術(shù)前訪視病人（1）病人是否適宜進行脊麻，有無脊麻禁忌證；（2）采用何種脊麻醉最合理；（3）麻醉過程可能出現(xiàn)的問題，應(yīng)如何防治2麻醉前用藥第二十二頁，共33頁。*（四）常用局麻醉藥1.Procaine:成人用量100-150mg，最高劑量200mg，鞍區(qū)麻醉用50-100mg，小兒可按年齡和脊柱長度酌減。起效時間為1-5Min，持續(xù)時間為45-90Min。一般常用5%Proc重比重液，配制方法為：P150mg溶解于5%Glu或腦脊液2.7ml中，再加入0.1%付腎0.3ml。2.Dicaine：常用劑量為10-15mg，最高劑量為20mg。常用濃度為0.33%，最低有效濃度0.1%。臨床上以1%D1ml，加10%G及3%麻黃堿各1ml，配成1-1-1溶液。起效時間5-15Min，持續(xù)時間為2-3h。第二十三頁，共33頁。3.Lidocaine： 起效時間1-3Min，持續(xù)時間為75-150min。常用濃度為2%-3%。一般用量為100mg，最高劑量為120mg。加用5%或10%G液0.5ml配成重比重液。4.Bupivacaine：起效時間5-10Min，持續(xù)時間為2-2.5h。一般濃度為0.5%-0.75%。常用劑量為8-12mg，最高劑量為20mg。用10%G液ml配成重比重液。第二十四頁，共33頁。#（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1體位2穿刺部位和消毒范圍第二十五頁，共33頁。3穿刺方法：直入法和側(cè)入法第二十六頁，共33頁。三、智能模擬人

（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)第二十七頁，共33頁。三、智能模擬人

***影響麻醉平面重要因素：1穿刺部位：第二十八頁，共33頁。2病人體位和麻藥比重3注藥速度4穿刺針斜口方向。第二十九頁，共33頁。**（七）麻醉中管理1、血壓下降和心率緩慢2、呼吸抑制3、惡心、嘔吐(1)血壓驟降,腦供血驟減,興奮嘔吐中樞;(2)迷走N亢進;(3)手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟.第三十頁，共33頁。***四、SA的并發(fā)證(COMPLICATION)1頭痛:穿刺針粗細與頭痛發(fā)生率明顯相關(guān)。預(yù)防措施：頭痛發(fā)生率1%→0.2%；操作注意事項，無菌操作；病人的準備：術(shù)前切忌暗示，術(shù)中及時糾正低血壓，麻醉后仰臥位、足夠睡眠。治療：輕微：臥床2-3天即自行消失。中度：平臥或頭低位，每日輸液2500-4000ml，鎮(zhèn)靜藥或小量鎮(zhèn)痛藥。嚴重：硬膜外充填血療法。2、尿潴留：S2-4阻滯。留置導(dǎo)尿管。第三十一頁，共33頁。3、神經(jīng)并發(fā)癥：SA致神經(jīng)損害原因：局麻藥的組織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷.(1)腦神經(jīng)受累:發(fā)生率平均為0.25%.↓襯墊作用.

(2)假性腦脊膜炎:發(fā)生率為1:2000.

(3)粘連性蛛網(wǎng)膜炎:帶入具有刺激性異物及化學(xué)品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血。