強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗

強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗AS的定義與HLA-B27相關的慢性炎癥性疾病通常早期累及骶髂關節(jié)以后可累及脊柱關節(jié)外周關節(jié)可以累及關節(jié)外表現(xiàn)2021/1/1222021/1/123

臨床表現(xiàn)1.骨骼表現(xiàn)腰背痛/不適,夜間痛，晨僵胸痛附著點病關節(jié)：髖關節(jié)最常見，尤其是JAS。膝關節(jié)也可受累骨質疏松：AS早期就有骨量減少2021/1/124臨床表現(xiàn)2.骨骼外表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎心血管疾病肺部疾病腎臟損害：并發(fā)IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)損害2021/1/1252.體征“4〞字試驗〔+〕，SIJ壓痛腰椎活動度下降胸廓活動度受限指地距增加枕墻距增加2021/1/1262021/1/1272021/1/1282021/1/1293.實驗室檢查HLA-B27(+)RF(-)ESR↑CRP↑Ig↑2021/1/12104.放射學檢查X-rayCTMRI2021/1/12112021/1/12122021/1/12132021/1/12142021/1/1215T1：雙側關節(jié)周圍的骨皮質不規(guī)整，凹凸不平，軟骨線影扭曲，部分中斷。T2：雙側關節(jié)周圍的骨皮質不規(guī)整，關節(jié)軟骨部分中斷，扭曲。骶骨及左側髂骨骨髓呈現(xiàn)不均勻的高信號。2021/1/1216壓脂：骶骨無明顯高信號，信號均勻。結合T2，提示骨髓脂肪沉積。2021/1/1217增強：L3——Fenh〔100％〕；Tmax〔〕；Senh〔％min〕輕度強化2021/1/1218診斷

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本病的診斷標準：1.1961年的羅馬標準。2.1966年修訂的紐約標準，則要求具有肯定的放射學骶髂關節(jié)炎，方可診斷AS。3.1984年vanderLinden等的修改紐約標準，仍要求具備肯定的放射學骶髂關節(jié)炎。2021/1/1220ModifiedNewYorkCriteria,1984至少3月的腰背痛，休息加重，活動減輕腰椎前曲和側彎受限胸廓活動度比同齡同性別正常人減低雙側SIJ炎2-4級單側SIJ炎3-4級

明確的AS:單側SIJ炎3或4級,或雙側SIJ炎2-4級，加上任何臨床標準2021/1/1221早期診斷骶髂關節(jié)炎是早期診斷強直性脊柱炎的關鍵2021/1/1222SIJ炎的診斷手段：

線診斷診斷診斷4.病理診斷2021/1/1223線診斷密度分辨力較低，加以周圍其它組織構造的影響，還有讀片者主觀因素所致誤差，對I級、II級SIJ炎易漏診，對SIJ炎的早期診斷意義有限。2021/1/1224診斷CT能防止重疊干擾，有分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)比較微小的病變，CT出現(xiàn)異常已意味著關節(jié)構造已出現(xiàn)形態(tài)改變，并非真正意義上的“早期〞。2021/1/1225診斷MRI通過利用不同的成像序列可以顯示關節(jié)軟骨、關節(jié)旁骨髓水腫、骨質硬化或脂肪沉積等，故可以有效地評價關節(jié)的情況，有利于早期診斷SIJ炎。2021/1/12264.病理診斷病理學檢查能在關節(jié)骨質出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變之前，觀察到軟骨和其他構造是否存在病變，是最可靠的診斷手段。2021/1/12272021/1/12282021/1/12292021/1/12302021/1/12312021/1/12322021/1/12332021/1/1234小結SIJ炎的病理表現(xiàn)主要為軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞，血管翳形成和炎癥細胞浸潤，滑膜炎及附著點炎等。

SIJ病理檢查能早期確診SIJ炎，有助于AS早期診斷和鑒別診斷。2021/1/1235強直性脊柱炎的早期診斷中要注意的幾個問題2021/1/12361.單憑臨床病癥、體征不能診斷強直性脊柱炎

AS最常見臨床病癥為腰痛或不適，可放射至臀部、下肢，以致類似“坐骨神經(jīng)痛〞。但臨床上纖維肌痛、脊柱退行性疾患、以及腫瘤和其他臨床情況，常不易與之鑒別。2021/1/1237

2.HLA-B27檢測只能增加診斷可能性，不能作為確診的標準

對疑似或不典型病例，B27的檢測大大增加了診斷的可能性。但不能作為AS的“診斷性〞、或“確診性〞試驗手段，更不能替代骶髂關節(jié)炎的存在與否。人群中10%以上存在腰痛病癥，而B27陽性率約4~8%，AS的患病率僅2‰左右。2021/1/12383.未分化脊柱關節(jié)病不等于早期AS

uSpA：①為某種脊柱關節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后將開展為某種典型的疾病；②臨床表現(xiàn)沒有完全發(fā)生，即沒有開展為典型表現(xiàn)的某種脊柱關節(jié)病的挫頓型；③不能分化為單種典型SpA的某種重迭綜合征；④某種病因尚不明確、如今還未能定義、將來可以分類的脊柱關節(jié)病。2021/1/1239Mau等對88例長期隨訪，10年后也只有59%表現(xiàn)典型強直性脊柱炎。由是可見，臨床醫(yī)生應盡量使病人得到早期診斷，但也應防止“超前〞診斷，以免病人從另一方面承受不適當?shù)闹委煛?021/1/12404.強直性脊柱炎的放射學診斷

A.X線骨盆正位相仍不失為AS的根本放射學檢查手段B.不是所有AS病人均需進展骶髂關節(jié)CT檢查C.理解骶髂關節(jié)CT的正常變異，除外其他可能引起CT異常表現(xiàn)的臨床情況2021/1/1241D.MRI空間分辨力不如CT，如用于診斷，只在CT表現(xiàn)0級、Ⅰ級時才需要。對于估計炎癥活動性或療效評定及隨訪，動態(tài)MRI有X線平片和CT均不可及之優(yōu)勢。2021/1/1242MRI診斷早期骶髂關節(jié)炎雖具一定敏感性，但特異性不高。半數(shù)左右病理學檢查正常的病例，MRI檢查可能出現(xiàn)陽性結果。因此，臨床應用時必須慎重考慮。____王慶文等.磁共振成像對早期骶髂關節(jié)炎的診斷價值研究中華風濕病雜志.2006,10(7):3852021/1/12435.骶髂關節(jié)病理檢查眾所周知，迄今AS的診斷標準均不合適于本病的早期診斷。骶髂關節(jié)組織病理學檢查，是到達此目的的最好手段。對于未分化脊柱關節(jié)病，病理學的診斷將更加令我們的臨床診斷有據(jù)可依，治療方向明確、決心增加。2021/1/12446.重視病人對治療的反響對疑似早期AS或uSpA患者，假如經(jīng)某種非甾體抗炎藥足量治療不能明顯改善病癥，再改用其他1、2種非甾體抗炎藥治療仍不見效者，宜仔細與其他疾病鑒別，以免病人承受不必要的治療甚至貽誤病情。2021/1/1245總結AS的診斷主要根據(jù)病史和體格檢查，最后根據(jù)是否有明確的骶髂關節(jié)炎進展確診。HLA-B27檢測結果只能增加診斷的可能性，不能作為診斷的根據(jù)。uSpA不一定就是早期AS。標準放射學檢查技術和診斷標準也很重要。2021/1/1246

治療目的1.減輕或消除病癥；2.控制疾病的開展，防止和減少關節(jié)、骨的破壞，到達較長時間的臨床緩解。3.促進已破壞的關節(jié)、骨的修復。4.預防殘廢和畸形2021/1/1247治療原則

1.早期治療2.結合用藥3.個體化方案4.功能鍛煉2021/1/1248治療一、病人教育NSAIDs改善病情藥MTX，SASP，AZA，反響停，萊芙米特等-雷公藤多甙.帕夫林等生物制劑：TNF受體拮抗劑激素重視骨質疏松問題外科手術2021/1/1249治療二、藥物治療：至少需服2周方能判斷療效，不可兩種同服。2.腎上腺皮質激素：不作為首選，有以下情況考慮：炎癥較嚴重；過渡期治療；部分應用。一般應用強的松10-20mg/d，病情緩解后減量至小于維持。2021/1/1250治療：改善病情抗風濕藥⑴甲氨蝶呤〔MTX〕：二氫葉酸復原酶抑制劑。目前最常用。周，1次口服、靜注、或肌注，4-6周起效。⑵柳氮磺吡啶：2g/d，分次服用，由小劑量開場。磺胺過敏禁用?！?〕反響停：100mg/d(4)雷公藤多甙：10~20mgtid(5)羥氯喹2021/1/1251治療4.植物藥:雷公藤多甙,帕夫林,正清風痛寧5.生物制劑：TNF-抑制劑：etancercept〔益賽