乙肝相關(guān)問(wèn)題課件

乙肝相關(guān)問(wèn)題肝炎病毒發(fā)現(xiàn)史二戰(zhàn)期間，英國(guó)隨軍醫(yī)生麥凱阿倫發(fā)現(xiàn)許多接種了黃熱病疫苗的士兵在幾個(gè)月后出現(xiàn)肝炎癥狀。黃熱病疫苗中含有人血清，于是，麥凱阿倫醫(yī)生開(kāi)始考慮是否在人的血液中帶有引起肝炎的病原體。他將由被糞便污染的食物和水經(jīng)消化道傳播引起的肝炎稱為傳染性黃疸（后稱甲型肝炎），1963年：首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)的抗原性物質(zhì)Aa（澳大利亞抗原）（后改稱HBsAg，即乙型肝炎表面抗原）。1974年，根據(jù)流行病學(xué)的明顯差距，將病毒性肝炎分為甲型肝炎和乙型肝炎。1977年Rizzetto用免疫熒光法發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒(HDV)；)；1983年Balayan用免疫電鏡法發(fā)現(xiàn)戊型肝炎病毒(HEV從1990年開(kāi)始，有高敏感性、高效性的丙肝病毒血液檢查方法的應(yīng)用1995年下半年至1996年1月，美國(guó)發(fā)表了一種非甲至戊型的新型肝炎病毒基因序列，把它初步命名為G型(我國(guó)稱為庚型)肝炎病毒(HGV)。HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA傳播途徑

糞-口血液、性、垂直傳播糞-口病情輕偶爾嚴(yán)重亞臨床,慢性多見(jiàn)需HBV協(xié)助孕婦重慢性及攜帶者無(wú)有無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAVIgMHBsAg-AbHBcAbHBeAg-Ab

抗HCVHCV-RNA抗HDVIgM抗HEVIgM預(yù)防疫苗疫苗無(wú)同HBV預(yù)防為主五種肝炎病毒比較乙肝病毒流行病學(xué)

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。

2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。

免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識(shí)別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)發(fā)病清除力占上風(fēng)治療徹底清除或長(zhǎng)期抑制病毒乙肝的自然演變史乙肝病毒自然史

感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢性感染。乙肝五項(xiàng)的32種組合生物化學(xué)檢查膽紅素越高,凝血酶原活動(dòng)度、白蛋白、膽堿酯酶數(shù)值越低，說(shuō)明病情越嚴(yán)重。

1．血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。

2．血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。

3．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4．凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA

PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。

5．膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。

6．甲胎蛋白（AFP）AFP明顯升高主要見(jiàn)于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)乙肝臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：

（二）攜帶者1．慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微乙肝的免疫預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)已感染HBV的人無(wú)效出生時(shí)、出生后1月、6月共注3次(0、1、6方案)接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國(guó)已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫ReturntoMainIndex預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒(méi)有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。

合理用藥事半功倍1．持續(xù)抑制病毒復(fù)制是治療的關(guān)鍵（抗病毒治療）2．抗病毒藥物的選擇:干擾素與核苷類藥物恩替卡韋干擾素

我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝干擾素治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血小板計(jì)數(shù)低，總膽紅素>50mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）

核苷（酸）類似物前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國(guó)已上市4