超聲引導(dǎo)在慢性疼痛治療應(yīng)用616大講堂

超聲引導(dǎo)在慢性疼痛治療應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科

劉慧Page

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1234超聲基礎(chǔ)知識(shí)超聲在周圍神經(jīng)阻滯的應(yīng)用超聲在脊柱注射的應(yīng)用超聲在肌骨的應(yīng)用

超聲在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用診斷：產(chǎn)科超聲心血管超聲腫瘤超聲

骨關(guān)節(jié)超聲軟組織超聲

醫(yī)師的第二個(gè)聽診器治療：腫瘤治療

超聲引導(dǎo)技術(shù)

第三只眼超聲在疼痛診斷中的作用關(guān)節(jié)疾病的診斷跟腱炎等軟組織疼痛的診斷骨折的診斷神經(jīng)周圍囊腫及腫瘤的診斷內(nèi)臟痛及腹壁痛的鑒別診斷還可用于治療后療效的評(píng)估

超聲在疼痛治療中的作用

定位引導(dǎo)治療超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下硬膜外阻滯超聲引導(dǎo)下椎旁、脊柱小關(guān)節(jié)阻滯超聲引導(dǎo)下痛點(diǎn)阻滯超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔阻滯其他：神經(jīng)毀損、導(dǎo)管置入、電極植入、內(nèi)鏡超聲等等治療超聲神經(jīng)阻滯微創(chuàng)介入藥物治療疼痛治療物理治療手術(shù)疼痛治療方法

慢性疼痛治療的主體

神經(jīng)阻滯

微創(chuàng)介入技術(shù)

神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入的定位方法

盲穿：解剖定位異感定位神經(jīng)刺激器定位

可視化技術(shù)（眼睛放在針尖、刀尖、導(dǎo)管尖）超聲和放射學(xué)定位（CT、X線）盲法穿刺優(yōu)點(diǎn)：方便、簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：不準(zhǔn)確合并癥優(yōu)點(diǎn)：提高準(zhǔn)確率缺點(diǎn)：不能可視化需靠近神經(jīng)優(yōu)點(diǎn)：位置精確可視化缺點(diǎn)：不易攜帶輻射損傷場(chǎng)所限制優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確率高可視化動(dòng)態(tài)觀察無放射損傷易攜帶缺點(diǎn)：骨骼、氣體等較深部位神經(jīng)阻滯、介入目標(biāo)安全、有效神經(jīng)刺激器X線CT超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入

——疼痛治療的新趨勢(shì)UltrasonographyinPainMedicine:OpeningtheThirdEye第三只眼

IASP

超聲引導(dǎo)下治療的循證醫(yī)學(xué)分級(jí)

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（麻醉）—LevelI超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔及滑囊阻滯—LevelI超聲引導(dǎo)下脊柱相關(guān)阻滯—LevelI超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯—LevelII

超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯—LevelIII超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯影響因素圖像優(yōu)化圖像解釋了解設(shè)備操作針行進(jìn)過程的可視化美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療聯(lián)合委員會(huì)提高超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的安全性學(xué)習(xí)模型新型的穿刺針超聲機(jī)操作技巧常用的模型水模型明膠模型——針的顯影明顯加強(qiáng)，練習(xí)操作者的針與傳感器的協(xié)調(diào)能力及穿刺手法新鮮的肉尸體——使用有限，而且價(jià)格昂貴完美的超聲穿刺針應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：穿刺針成像清晰，尤其是針尖部位適用于在多種組織中操作多種角度成像都很清晰偽影少?zèng)]有陰影與周圍組織易區(qū)分目前還沒有理想的穿刺針新型的回聲增強(qiáng)針：提高針體及針尖在超聲圖像中的顯示清晰度新型穿刺針凹槽式——超聲針針體表面或者針體內(nèi)部制作了許多凹槽，增加了針體向超聲波發(fā)射源方向的反射表面涂層——穿刺針表面制作了可捕捉空氣微泡的聚合物涂層回聲增強(qiáng)針反射波普通穿刺針反射波回聲增強(qiáng)針制作凹槽增加反射波提高清晰度葆雅增強(qiáng)針在60度穿刺時(shí)的超聲圖像；藍(lán)色箭頭處為兩個(gè)10mm的回聲增強(qiáng)區(qū)（括號(hào)區(qū)域）之間的2mm無回聲區(qū)超聲機(jī)器超聲穿刺引導(dǎo)架一種新型的激光引導(dǎo)架空間復(fù)合成像（3D超聲）新的操作軟件能夠優(yōu)化波束指向性，對(duì)感興趣的部位進(jìn)行多方向、多角度掃描超聲組的操作方法（1）圖12.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭圖14.超聲引導(dǎo)進(jìn)針過程圖13.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭超聲組的操作方法（1）圖12.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭圖14.超聲引導(dǎo)進(jìn)針過程圖13.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭操作者——人體解剖學(xué)知識(shí)及超聲橫斷面解剖知識(shí)——做到穿刺針和傳感器的良好協(xié)調(diào)，專門的訓(xùn)練非常重要穿刺技巧探頭可施加一定的壓力，避免探頭在皮膚滑動(dòng)盡量只移動(dòng)探頭來使針尖和探頭的位置重新對(duì)齊針體和針尖全部重新進(jìn)入圖像才能繼續(xù)進(jìn)針穿刺技巧平面內(nèi)穿刺——應(yīng)盡可能將穿刺針與探頭平行且位于探頭平面內(nèi)，保持在進(jìn)針過程中針尖可視。平面外操作——應(yīng)盡可能將針尖位于探頭平面內(nèi)該法更難判斷針尖的位置

平面內(nèi)操作方法

平面外操作方法

(OOP)

針尖的捕捉2728探頭分類按波束幾何形狀分類：線性探頭扇形探頭凸形探頭腳板式探頭腔內(nèi)探頭高頻直線探頭低頻弧形探頭高頻直線小探頭常用超聲探頭

超聲探頭選擇腳板式探頭：便于穿刺引導(dǎo)，體積小，穿刺更為靈活腔內(nèi)探頭：陰道內(nèi)、直腸內(nèi)、胃內(nèi)、食道等心臟探頭探頭的準(zhǔn)備：

無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在Sparq(PHILIPS）IU22Page

33瘦小身材，適合任何環(huán)境，包括狹窄的床旁，手術(shù)間，急救室

圖1.PhilipsHDI5000型超聲儀（荷蘭飛利浦公司）

超聲引導(dǎo)技術(shù)實(shí)施超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯主要有兩種方式:體表標(biāo)記技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)

體表標(biāo)記技術(shù)

實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)

平面內(nèi)及平面外穿刺技術(shù)不同部位進(jìn)針角度與成像清晰度

不同進(jìn)針角度與反射波接收量超聲引導(dǎo)治療的原則操作（進(jìn)針）過程需在影像監(jiān)控下進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針優(yōu)于平面外進(jìn)針的方向盡量與探頭方向平行一般長(zhǎng)度的針即可，深部組織需較長(zhǎng)的穿刺針Page

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1234超聲基礎(chǔ)知識(shí)超聲在周圍神經(jīng)阻滯的應(yīng)用超聲在脊柱注射的應(yīng)用超聲在肌骨的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

內(nèi)側(cè)：椎間孔、椎間盤、椎體、氣管、食道外側(cè)：前斜角肌、膈神經(jīng)前：頸動(dòng)脈鞘、椎動(dòng)脈、椎靜脈下前：鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始、肺尖和胸膜頂后方：頸長(zhǎng)肌頸部——血管神經(jīng)集中的部位

星狀神經(jīng)節(jié)比鄰超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

在超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯較傳統(tǒng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯準(zhǔn)確性，安全性更高。超聲于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯前常規(guī)檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部病變，減少盲穿的合并癥及風(fēng)險(xiǎn)常見頸部病變：甲狀腺占位、穿刺路徑血管變異或動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)靜脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑等頸神經(jīng)根阻滯C5C6C7AA肋間神經(jīng)阻滯57RibRibPleura肋間神經(jīng)阻滯58RibPleuraRibRib肋間神經(jīng)阻滯59RibRib

腹壁神經(jīng)阻滯（TAP)Position&LocationIntercostalNerveExternalobliquemuscleEO腹外斜肌InternalobliquemuscleIO腹內(nèi)斜肌TransverseabdominalmuscleTA腹橫肌超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯Piriformis梨狀肌Sciaticnerve坐骨神經(jīng)Piriformis&Sciaticnerve

Gluteusmaximus&Obturatormuscle&Sciaticnerve

臀大肌&閉孔內(nèi)肌Position&LocationSciaticNerveBlocksPosition&LocationSciaticNerveBlocksSciaticnerveGMM臀大肌Ischium坐骨PM梨狀肌超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯Strandsofneuralfemoralnerve&femoralartery&femoralveinPosition&LocationFemoralNerveBlocksFascialata&Lliopsoasmuscle&FNFascialata闊筋膜Lliopsoasmuscle髂腰肌PMM-腰大肌ColorDopplerInjectionofLocalAnestheticsPage

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1234超聲基礎(chǔ)知識(shí)超聲在周圍神經(jīng)阻滯的應(yīng)用超聲在脊柱注射的應(yīng)用超聲在肌骨的應(yīng)用超聲引導(dǎo)硬膜外阻滯Spinousprocess&DuraSpinousprocess棘突Dura硬脊膜Lamina&Facetjoint&Spionousprocess&TransverseprocessLamina椎板Facetjoint關(guān)節(jié)面Spionousprocess棘突Transverseprocess橫突Ligamentumflavum&Epiduralspace&CaudaLigamentumflavum黃韌帶Cauda馬尾骶管阻滯1cm頸脊神經(jīng)后支超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)后支射頻治療

頸源性頭頸痛/頸神經(jīng)后支痛超聲引導(dǎo)腰椎小關(guān)節(jié)阻滯

圖3.腰椎小關(guān)節(jié)橫截面實(shí)體解剖圖像圖4..腰椎小關(guān)節(jié)橫截面CT圖像

圖5.腰椎小關(guān)節(jié)橫截面超聲圖像超聲組的操作方法（1）圖12.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭圖14.超聲引導(dǎo)進(jìn)針過程圖13.安置有無菌引導(dǎo)架的超聲探頭圖15.超聲引導(dǎo)穿刺針沿引導(dǎo)線進(jìn)針過程圖16.CT證實(shí)針尖位置

箭頭所指為針尖

椎旁神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯平面內(nèi)法超聲引導(dǎo)的椎管旁神經(jīng)阻滯椎旁：探頭位置102橫突胸膜輕微地向尾端移動(dòng)探頭，以獲取只有胸膜的圖像（不包含橫突）現(xiàn)在探頭精確地位于肋間肋間肌胸膜平面內(nèi)的椎旁神經(jīng)阻滯103胸膜內(nèi)側(cè)外側(cè)胸內(nèi)筋膜Page

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1234超聲基礎(chǔ)知識(shí)超聲在周圍神經(jīng)阻滯的應(yīng)用超聲在脊柱注射的應(yīng)用超聲在肌骨的應(yīng)用肩關(guān)節(jié)穿刺肩鎖關(guān)節(jié)超聲圖像內(nèi)側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱穿刺技術(shù)患者取坐位探頭：高頻直線探頭，探頭位于肱二頭肌腱溝上方，直至可見肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱短軸圖像彩色多普勒協(xié)助定位旋肱前動(dòng)脈穿刺針在平面內(nèi)引導(dǎo)下從外向內(nèi)進(jìn)針穿過橫肱骨韌帶注射藥液，可見藥液包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱平面外超聲引導(dǎo)下肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱穿刺外側(cè)三角肌超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)穿刺后入路法（平面內(nèi)）前入路法（平面內(nèi)）外側(cè)三角肌三角肌內(nèi)側(cè)三角肌超聲引導(dǎo)下肩峰三角肌囊穿刺外側(cè)外側(cè)岡上肌腱三角肌三角肌岡上肌腱肩峰肩峰局麻藥Page

111足跟部踺膜炎Page

112超聲引導(dǎo)腰三橫突阻滯

眶下孔超聲圖像超聲在三叉神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

幻肢痛幻肢痛患者病情有其特殊性即使用傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器并不能誘發(fā)遠(yuǎn)端肌肉收縮或者感覺異常結(jié)論提示：超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，擴(kuò)大了周圍神經(jīng)阻滯在該類患者中的應(yīng)用EuropeanJournalofAnesthesiologyPainreliefinamputeepatientsbyultrasound-guidednerveblocks[J]

軟組織超聲的最新進(jìn)展超聲波顯影劑的發(fā)明與應(yīng)用3D與4D超聲波超聲波彈性造影

超聲波顯影劑

最常用于評(píng)估肌腱內(nèi)與肌腱周邊軟組織及腫瘤的血流狀況心室運(yùn)動(dòng)、血栓的位置與大小3D/4D超聲波測(cè)定腫瘤、血管等的形狀應(yīng)用最廣的婦產(chǎn)科，診斷畸形超聲波彈性造影

軟組織診斷：肌腱病變，腫塊的惡性度小結(jié)超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入技術(shù)是臨