感染性休克3的學(xué)習(xí)教案

感染性休克3的學(xué)習(xí)教案第1頁/共24頁上一節(jié):重點(diǎn)內(nèi)容：1.休克的定義與分類2.休克發(fā)生的微循環(huán)變化特點(diǎn)（難點(diǎn)）3.休克的臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)4.休克的急救與治療原則5.能運(yùn)用BP與CVP的值來分析補(bǔ)液6.感染性休克－冷，暖休克特點(diǎn)第2頁/共24頁

皮膚粘膜分期程度神志口渴脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失色澤溫度血量

休

輕度神志清口渴開始正?；蚴湛s壓正常正常正常

克

楚,伴有蒼白發(fā)涼100次/分或稍升高20%以下

代痛苦表以下,尚舒張壓增（800ml以

償情,精神有力高，脈壓縮下）

期緊張小

中度神志尚清很口渴蒼白發(fā)冷100～120收縮壓90～表淺靜尿少楚，表情次/分70mmHg,脈塌陷,20%～淡漠脈壓小毛細(xì)血管40%

充盈遲緩

休

重度意識(shí)模非?？陲@著蒼厥冷速而細(xì)收縮壓在毛細(xì)血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常無尿上(1600抑昏迷能無主端青紫更更顯）不清下或測(cè)不到遲緩，以上）制訴 淺靜脈塌期陷表休克各期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)第3頁/共24頁課前回顧復(fù)習(xí)題：1.休克治療過程中，BP↓，CVP↓，提示?；如BP↓，CVP↑,提示?。2.下列哪項(xiàng)對(duì)中心靜脈壓的影響較小。

A．血容量B．靜脈血管張力

C．肺動(dòng)脈楔壓D．靜脈回心血量

3.休克失代償前期的微循環(huán)變化錯(cuò)誤的是：

A．多進(jìn)少出

B．微循環(huán)擴(kuò)張期

C．缺血缺氧期

D．前擴(kuò)后縮

4.以下可以作用與β－受體的有:A.多巴胺B.腎上腺素C.多巴酚丁胺D.阿拉明C．肺動(dòng)脈楔壓C．缺血缺氧期

ABCD第4頁/共24頁5.診斷休克的主要依據(jù)是。

A．低血壓B．尿少

C．脈快D．臨床表現(xiàn)

6.糾正休克所并發(fā)的酸中毒關(guān)鍵在于：

A.

過度換氣

B.

補(bǔ)充堿性藥物

C.

改善組織灌流

D.

提高血壓

E.

應(yīng)用激素

第5頁/共24頁本章節(jié)要點(diǎn)內(nèi)容

掌握：1.理解并掌握感染性休克的分期（冷，暖）2.掌握冷，暖休克的臨床特點(diǎn)熟悉：1.感染性休克的治療原則了解：1.感染性休克的發(fā)病原因第6頁/共24頁感染性休克（septicshock）是外科多見和治療較困難的一類休克。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，稱為內(nèi)毒素性休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。一.感染性休克概述第7頁/共24頁感染性休克特點(diǎn)：1.由于細(xì)菌或病毒等作用，細(xì)胞用氧障礙，損害較早2.感染性休克一旦發(fā)生很快進(jìn)入衰竭階段3.感染性休克進(jìn)展速度快，器官損害重，易衰竭第8頁/共24頁

可分為高動(dòng)力型和低動(dòng)力型兩種。

1.前者外周血管擴(kuò)張、阻力降低，CO正常或增高（又稱高排低阻型）,有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足，又稱暖休克。相對(duì)較少見，僅由部分G＋菌引起.二.感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)思考題：為什么高排低阻？1.臨床分期屬于感染性休克早期2.早期心功能未受抑制，CO正常3.短路，直捷開放，回心血量基本正常4.擴(kuò)張血管活性物質(zhì)的釋放第9頁/共24頁2.低動(dòng)力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少，又稱冷休克。較多見多由G－引起，或G+引起暖休克的晚期思考題：為什么低排高阻？1.臨床分期屬于感染性休克晚期2.晚期心功能明顯抑制，CO↓↓3.回心血量嚴(yán)重不足4.此時(shí)收縮血管活性物質(zhì)的釋放第10頁/共24頁重點(diǎn)第11頁/共24頁例題下列哪項(xiàng)不屬于暖休克?A.神志清醒

B.皮膚色澤淡紅

C.尿量<25ml／hD.毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2sE.脈搏慢C第12頁/共24頁三.治療

：是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。治療感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難。原則第13頁/共24頁首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液血漿或全血，恢復(fù)足夠的循環(huán)血量。

一般應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)維持正常值，同時(shí)要求血紅蛋白：100g/L，血細(xì)胞比容30％~35％，以保證正常的心臟充盈壓、動(dòng)脈血氧含量和較理想的血粘度。

感染性休克病人，常有心肌和腎受損，故也應(yīng)根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度，防止過多的輸液導(dǎo)致不良后果。

1、補(bǔ)充血容量第14頁/共24頁

主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。對(duì)病原菌尚未確定的病人，可根據(jù)臨床判斷最可能的致病菌種應(yīng)用抗菌藥，或選用廣譜抗菌藥。

已知致病菌種時(shí)，則應(yīng)選用敏感而較窄譜的抗菌藥。原發(fā)感染病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。

２、控制感染第15頁/共24頁例題胃潰瘍穿孔36h，病人處于中毒性休克狀態(tài)，最佳處理措施是：

A.糾正休克同時(shí)及早行穿孔修補(bǔ)術(shù)

B.糾正休克同時(shí)及早行胃大部切除術(shù)

C.立即胃大部切除術(shù)

D.靜脈滴注碳酸氫鈉，靜脈應(yīng)用抗生素

E.靜脈補(bǔ)充血容量第16頁/共24頁3、糾正酸堿失衡

感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒且發(fā)生較早，需及時(shí)糾正。一般在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氫鈉，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充。第17頁/共24頁４、心血管藥物的應(yīng)用

經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，休克未見好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，還可與以α-受體興奮為主，兼有輕度興奮β-受體的血管收縮劑和兼有興奮β-受體作用的α-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β-受體興奮作用，而又不致使心率過于增速。

感染性休克時(shí)，心功能常受損害。改善心功能可給予強(qiáng)心甙（毛花甙丙）、β-受體激活劑多巴酚丁胺。

多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加CO，降低PCWP，改善心泵功能。常用量為2.5～10ug／（kg.min），小劑量有輕度縮血管作用。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。第18頁/共24頁

糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS。但應(yīng)用限于早期、用量時(shí)宜，可達(dá)正常用量的10~20倍，維持不宜超過48小時(shí)。否則有發(fā)生急性胃粘膜損害和免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

5皮質(zhì)激素治療第19頁/共24頁1.皮質(zhì)類固醇治療感染性休克，其作用不包括：

B.保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體

C.增強(qiáng)心肌收縮力D.增進(jìn)線粒體功能

E.促進(jìn)糖異生2.描述感染性休克下列錯(cuò)誤的是：

A.冷休克多見B.暖休克由革蘭陽性菌引起

C.應(yīng)用激素不宜超過48h

E.冷休克毛細(xì)血管充盈延長

A.興奮α受體

D.補(bǔ)充血容量以血漿為主第20頁/共24頁男性，67歲。右下腹痛8d伴嘔吐，體溫35℃，脈搏120次/分，血壓10.7/6.67kPa(80/50mmHg)，神志不清，煩躁不安，全腹壓痛、反跳痛，四肢冰冷、青紫呈花斑發(fā)紺，尿量<25ml/h。3年前有陳舊性心肌梗死。1.首先考慮該病人是：

A.心源性休克

B.低血容量性休克(中度)C.低血容量性休克(重度)D.感染中毒性休克(冷休克)E.感染中毒性休克(暖休克