慢性腎衰護(hù)理查房

慢性腎衰護(hù)理查房第1頁(yè)/共31頁(yè)病史概要1病史概要2腎臟解剖、生理3疾病介紹4護(hù)理診斷、護(hù)理措施5健康宣教第2頁(yè)/共31頁(yè)病史概要

患者解秀芬，女，67歲，因“陣發(fā)性胸痛、心悸憋氣6-7天”入院。1.現(xiàn)病史:患者于入院前6-7天前始出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛、心悸憋氣,多于活動(dòng)后出現(xiàn),經(jīng)休息幾分鐘緩解,近期一直在外口服阿司匹林、消心痛、美托洛爾等,近兩日感上述癥狀加重,雙下肢水腫加重,進(jìn)食差,有時(shí)惡心,有時(shí)周身酸脹不適,今日為求系統(tǒng)診治急來(lái)我院并收入我科住院治療。患者自發(fā)病以來(lái),一般情況可,飲食差,睡眠可,二便正常。第3頁(yè)/共31頁(yè)病史概要

2.既往史:既往腎功能不全6-7年,間斷下肢水腫,1年前于衡水哈里遜醫(yī)院住院治療診斷1.慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全2.冠心病3.高血壓病4.心律失常心房顫動(dòng),否認(rèn)糖尿病史，肝結(jié)核病史,無(wú)外科手術(shù)史,無(wú)重大外傷史,無(wú)輸血史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。3.體格檢查：T36.5℃、P124次/分、R20次/分、Bp156/113mmhg神智清楚，精神一般，雙下肢重度凹陷性水腫。第4頁(yè)/共31頁(yè)病史概要入院診斷：腎功能不全急性冠脈綜合征心律失常心房纖顫心功能不全高血壓第5頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查第6頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查第7頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查第8頁(yè)/共31頁(yè)病史概要第9頁(yè)/共31頁(yè)第10頁(yè)/共31頁(yè)腎臟的生理功能

排泄功能腎小球的濾過(guò)功能腎小管的功能：重吸收、分泌排泄、濃縮和稀釋維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第11頁(yè)/共31頁(yè)腎臟的生理功能

內(nèi)分泌功能1.分泌腎素、前列腺素、激肽——調(diào)節(jié)血壓2.促紅細(xì)胞生成素——刺激骨髓造血3.活性VitD3——調(diào)節(jié)鈣磷代謝4.許多內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所——如胰島素、胃腸刺激等，當(dāng)腎功能不全時(shí)，引起代謝紊亂。5.腎外激素的靶器官——甲狀旁腺素，降鈣素等，可影響和調(diào)節(jié)腎臟功能第12頁(yè)/共31頁(yè)慢性腎功能衰竭各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。第13頁(yè)/共31頁(yè)慢性腎功能衰竭分期一、腎功能不全代償期(又稱腎儲(chǔ)備功能減退期):Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;該階段,病人的腎功能已下降但臨床無(wú)腎衰竭的癥狀。二、腎功能不全失代償期(又稱氮質(zhì)血癥期):Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;出現(xiàn)臨床癥狀。病人處于該階段時(shí),腎功能進(jìn)一步下降,出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。三、腎功能衰竭期(又稱尿毒癥期):Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;癥狀明顯。此時(shí),病人的腎功能極度下降,出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。當(dāng)病人的Ccr<10ml/min時(shí),為尿毒癥終末期。第14頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn)一、消化系統(tǒng)癥狀是尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起的。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐,后期口中有氨味,常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。二、血液系統(tǒng):血液系統(tǒng)癥狀包括以下三方面貧血(必有癥狀)EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向:血小板減少和聚集能力下降。感染:WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、心血管系統(tǒng)1.高血壓:鈉水潴留(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質(zhì)減少;外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。2.心力衰竭:鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加;貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。心力衰竭是CRF常見(jiàn)死亡原因之一。3.尿毒癥性心包炎:尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性,Cap破裂所致。4.動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致,尤原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。動(dòng)脈粥樣硬化是CRF主要死亡原因之一。四、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)1.尿毒癥腦病(病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常所致)其病癥為淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。2.“尿毒癥不安腿”(病人周圍神經(jīng)異常所致)下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕導(dǎo)致病人不斷活動(dòng)下肢。五、呼吸系統(tǒng)1.酸中毒大呼吸。2.尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。第15頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn)六、皮膚1.頑固性皮膚瘙癢:與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。2.尿素霜:尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(這是少有癥狀,通過(guò)骨活檢可作出早期診斷)它能導(dǎo)致纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。這是由于病人活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。八、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫;低Na+與高Na+血癥;低K+與高K+血癥;低Ca++和高Ca++血癥;高磷、高鎂、高鋁;代謝性酸中毒。九、感染肺部和尿路感染常見(jiàn)。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。感染是CRF的主要死亡原因之一。十、CRF其他臨床表現(xiàn)體溫過(guò)低:與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病:外周組織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥:腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常:尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。第16頁(yè)/共31頁(yè)慢性腎衰竭的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：急性左心衰竭；其他心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦?。患毙愿腥?；大出血；慢性并發(fā)癥：腎性貧血，腎性骨病，肌病，周圍神經(jīng)炎第17頁(yè)/共31頁(yè)診斷與治療治療：1、治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2、

治療并發(fā)癥3、腎臟替代治療4、腎移植診斷；1、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率）2、B超第18頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理診斷

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。第19頁(yè)/共31頁(yè)

一、飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義蛋白質(zhì)：必須氨基酸蛋白質(zhì)為主：如雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。可給予較多的植物油和糖。二、病情觀察嚴(yán)格記錄24h出入液量監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化、有無(wú)高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無(wú)力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，3、限制鈉鹽4、密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。護(hù)理措施第20頁(yè)/共31頁(yè)三、皮膚護(hù)理①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。四、休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人指導(dǎo)其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮五、預(yù)防感染：病室定時(shí)消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理。注意個(gè)人衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場(chǎng)所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。護(hù)理措施第21頁(yè)/共31頁(yè)尿液檢查是腎臟疾病診斷、治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù)，數(shù)據(jù)必須真實(shí)可靠。正確留取尿標(biāo)本是獲得真實(shí)可靠數(shù)據(jù)的關(guān)鍵之一。一．尿常規(guī)：

尿常規(guī)檢測(cè)可起到篩選作用，簡(jiǎn)單、快捷，半小時(shí)可出結(jié)果。檢測(cè)內(nèi)容包括：尿蛋白、隱血、尿糖等。

1、新鮮晨尿或隨機(jī)留取尿液5-10ml。

2、容器清潔。

如何指導(dǎo)病人正確留取尿量第22頁(yè)/共31頁(yè)二．24小時(shí)尿蛋白定量1.肉眼血尿、乳糜尿不得檢測(cè)，以免影響結(jié)果。

2.留取方法：

早晨7：00起床后，將第一次尿液排盡，將以后直至次日晨7：00的所有尿液收集混勻在含有防腐劑（甲苯10ml）的容器內(nèi)。

留尿時(shí)要求正常飲食、飲水，勿暴飲暴食，以免影響24小時(shí)尿總量。

如何指導(dǎo)病人正確留取24小時(shí)尿量

第23頁(yè)/共31頁(yè)二、24小時(shí)尿蛋白定量是判定腎病有無(wú)的可靠指標(biāo)：臨床上,判定腎病發(fā)生與否,多通過(guò)尿常規(guī)檢查中的尿蛋白定性和定量?jī)蓚€(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。尿蛋白定性指標(biāo)就是常說(shuō)的尿蛋白是陰性還是陽(yáng)性。如果尿蛋白檢查結(jié)果為陽(yáng)性,反應(yīng)腎病的病情程度看其帶有幾個(gè)+。而尿蛋白定量判定則更能準(zhǔn)確的反應(yīng)受檢者的腎臟功能,常用的診斷指標(biāo)即是24小時(shí)尿蛋白定量。偶然一次發(fā)生24小時(shí)尿蛋白定量超標(biāo),不能確診為腎?。赫Ｈ?尿常規(guī)檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量范圍小于150mg/24小時(shí),如果受檢人的24小時(shí)尿蛋白定量指標(biāo)高出了此正常值參考范圍,則可認(rèn)為其存在腎功能損傷情況。盡管24小時(shí)尿蛋白定量是判定腎病是否發(fā)生的可靠指標(biāo),但是,單憑一次的24小時(shí)尿蛋白定量檢查結(jié)果異常就判定受檢者發(fā)生了腎病,這是不準(zhǔn)確的。在臨床對(duì)腎病的發(fā)生做出確診時(shí),通常情況下,需要重復(fù)做尿常規(guī)檢查。通過(guò)做定期檢查,患者的尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示,存在三次及以上的24小時(shí)尿蛋白定量指標(biāo)均高于正常參考范圍,才可以判定患者確實(shí)發(fā)生了腎臟病變。如何指導(dǎo)病人正確留取24小時(shí)尿量

第24頁(yè)/共31頁(yè)動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理1.

對(duì)需行維持性透析的患者來(lái)說(shuō)，首先要保護(hù)好造瘺側(cè)的肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，不要在其肢體上行動(dòng)靜脈穿刺。

2

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造瘺術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高肢體約30度，保持其血流通暢避免受壓，注意保暖。

3.

觸摸手術(shù)部位是否有血管震顫，監(jiān)聽(tīng)血管雜音。內(nèi)瘺處不要包扎過(guò)緊，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺處有無(wú)血腫及瘀斑、局部有無(wú)滲血。

4.

術(shù)后第2天進(jìn)行功能鍛煉：可反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，每天3-4次，以促進(jìn)血管的擴(kuò)張。但注意功能鍛煉開(kāi)始時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕，握拳力度應(yīng)由小到大慢慢增加。

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內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、輸液、抽血，衣袖不可過(guò)緊，避免提重物。1.

對(duì)需行維持性透析的患者來(lái)說(shuō)，首先要保護(hù)好造瘺側(cè)的肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，不要在其肢體上行動(dòng)靜脈穿刺。

2

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造瘺術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高肢體約30度，保持其血流通暢避免受壓，注意保暖。

3.

觸摸手術(shù)部位是否有血管震顫，監(jiān)聽(tīng)血管雜音。內(nèi)瘺處不要包扎過(guò)緊，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺處有無(wú)血腫及瘀斑、局部有無(wú)滲血。

4.

術(shù)后第2天進(jìn)行功能鍛煉：可反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，每天3-4次，以促進(jìn)血管的擴(kuò)張。但注意功能鍛煉開(kāi)始時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕，握拳力度應(yīng)由小到大慢慢增加。

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內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、輸液、抽血，衣袖不可過(guò)緊，避免提重物。第25頁(yè)/共31頁(yè)6

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內(nèi)瘺最好在術(shù)后4~6周使用。理想的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、肥厚。（同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備彈性繃帶一副，以便拔針后止血用）

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透析過(guò)程中應(yīng)避免肢體過(guò)度活動(dòng)，以免穿刺針頭損傷血管內(nèi)膜引起血栓形成。

8.

透析結(jié)束拔針后，壓迫止血也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)自己掌握壓迫的技巧。針眼處一般用1厘米大小的正方形紗布?jí)浩戎寡部上扔脛?chuàng)口貼貼在上面再用紗布?jí)K壓迫。壓力要適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般半小時(shí)放松，2小時(shí)取下紗布，24小時(shí)內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。移植血管透析結(jié)束后，應(yīng)壓迫穿刺針進(jìn)入處，壓迫時(shí)間長(zhǎng)于直接動(dòng)靜脈瘺者。如果按壓不當(dāng)：過(guò)重過(guò)輕或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)造成皮下血腫，不同程度損傷血管，造成內(nèi)瘺閉塞。

9.

透析前應(yīng)保持手臂清潔，經(jīng)常濕熱敷，穿刺后可涂些喜療妥軟膏。冬天注意肢體保暖，以免血管受冷痙攣。

10

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透析患者平常應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行自我檢測(cè)瘺管有無(wú)震顫或血管雜音，以免瘺管感染或閉塞。一旦發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或雜音消失或疼痛，立即到醫(yī)院就診。

第26頁(yè)/共31頁(yè)健康宣教腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)①由于病人身