成熟性畸胎瘤

成熟性畸胎瘤第1頁(yè)/共22頁(yè)１.畸胎瘤的切面多為單房，囊壁可見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出，稱為頭節(jié)，頭節(jié)的上皮容易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌。２.腫瘤可以含有外中內(nèi)胚層組織，偶爾可見(jiàn)單一胚層分化。叫做高度特異性畸胎瘤比如：卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至甲亢３.成熟的畸胎瘤的惡變多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，幾率大約是3％-1４％第2頁(yè)/共22頁(yè)1.B超檢查卵巢成熟畸胎瘤有特征性圖像，腫物邊緣清楚、囊壁較厚、囊內(nèi)斑性暗區(qū)里有強(qiáng)光團(tuán)或脂液分層或散在強(qiáng)光點(diǎn)。２.CT對(duì)含脂肪成份的腫物診斷準(zhǔn)確率更高。但是一般不用ＣＴ。３.我們一般現(xiàn)在進(jìn)一步確診使用腹腔鏡手術(shù)＋加術(shù)后病檢。第3頁(yè)/共22頁(yè)１.成熟性畸胎瘤雖屬良性腫瘤,但可發(fā)生扭轉(zhuǎn)而致破裂及感染。２.有報(bào)道成熟性畸胎瘤感染常發(fā)生于扭轉(zhuǎn)之后,其發(fā)生率<1%。由于其內(nèi)容物為粘厚之油脂、毛發(fā),破裂后引起化學(xué)性腹膜炎,繼而感染化膿產(chǎn)生致密的粘連,并可向膀胱,偶爾可使直腸、結(jié)腸或回腸破潰,其后果則十分嚴(yán)重。第4頁(yè)/共22頁(yè)３.腫瘤扭轉(zhuǎn)是畸胎瘤的主要的并發(fā)癥之一。４.在ｍｅｄｌｉｎｅ上查到中國(guó)的龔曉名等對(duì)畸胎瘤的６９５例病例的回顧性研究，（１）卵巢畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)的平均大小是１０.２＋/-４.５。

（２）同時(shí)隨著畸胎瘤的增大，扭轉(zhuǎn)的幾率越來(lái)越大，具體為，當(dāng)畸胎瘤的直徑＜６ｃｍ，扭轉(zhuǎn)的幾率＜４．４％；但是直徑＞８ｃｍ，扭轉(zhuǎn)的幾率＞１０％

第5頁(yè)/共22頁(yè)成熟畸胎瘤的治療１.腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腹壁疤痕小、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后粘連少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用。２.單側(cè)的卵巢畸胎瘤的年輕患者，一般行單側(cè)囊腫剝除術(shù)?；チ鰹殡p側(cè)，患者年輕要求生育者，應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤摘除術(shù)，以最大限度保留卵巢功能，但應(yīng)注意有時(shí)卵巢中可同時(shí)存在多個(gè)畸胎瘤，術(shù)中應(yīng)一一切除

第6頁(yè)/共22頁(yè)３.凡年齡在45歲以下而無(wú)生育要求者雙側(cè)都有畸胎瘤的患者，一般選擇腫瘤較小的一側(cè)做摘除術(shù)。另側(cè)卵巢全部切除。４.45歲以上患者，卵巢功能已逐漸衰退，且惡變率較高（惡變率大約在１３％-１４％），故以行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。第7頁(yè)/共22頁(yè)５.成熟型畸胎瘤繼發(fā)惡變者，應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移者還應(yīng)盡量切除轉(zhuǎn)移灶及大網(wǎng)膜，術(shù)后輔以化療.６.但對(duì)年輕而有生育要求的患者，如腫瘤薄膜完整且無(wú)粘連，惡變僅限于局部鱗狀上皮，仍可考慮行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。

第8頁(yè)/共22頁(yè)６.當(dāng)手術(shù)治療時(shí),對(duì)年輕患者保留卵巢的同時(shí)應(yīng)避免將潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶遺留。７.術(shù)時(shí)即使肉眼觀察為良性囊性畸胎瘤，仍需常規(guī)送病理檢查以免漏診惡變。

第9頁(yè)/共22頁(yè)畸胎瘤取病檢1.現(xiàn)在主要的建議有

(1)凡畸胎瘤為單側(cè)而對(duì)側(cè)卵巢大小基本正常時(shí)，一般不主張常規(guī)切開(kāi)探查

(2)如健側(cè)卵巢略大而有囊變時(shí)，術(shù)中可用細(xì)針穿刺，只有當(dāng)囊液呈油脂狀而不能與生理鹽水混合時(shí)，方有必要行囊中摘除第10頁(yè)/共22頁(yè)但是現(xiàn)在也存在不同意見(jiàn):(1)一些作者主張手術(shù)時(shí)將對(duì)側(cè)卵巢切開(kāi)探查,因潛伏在卵巢內(nèi)的小病灶從卵巢表面肉眼很難識(shí)別,切開(kāi)后方可發(fā)現(xiàn)。但也有些作者認(rèn)為應(yīng)盡量避免切開(kāi)卵巢,因?yàn)榭赡芤鹫尺B或形成包含囊腫。第11頁(yè)/共22頁(yè)《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》雜志上劉金平在<卵巢成熟性畸胎瘤453例臨床分析>中保守治療164例切開(kāi)對(duì)側(cè)卵巢,發(fā)現(xiàn)19例小型成熟性畸胎瘤病灶,直徑僅數(shù)毫米,肉眼可辨認(rèn),并經(jīng)病理檢查證實(shí)。對(duì)卵巢切開(kāi)者術(shù)后隨訪(1～20年)68例,未有不良反應(yīng)。因此認(rèn)為成熟性畸胎瘤術(shù)中切開(kāi)探查對(duì)側(cè)卵巢是有重要價(jià)值第12頁(yè)/共22頁(yè)同時(shí)查到被ｍｅｄｌｉｎｅ2008年12月收錄的一篇回顧性文章中提到:治療單側(cè)畸胎瘤中601例均切開(kāi)對(duì)側(cè)卵巢,其中459例對(duì)側(cè)卵巢大小基本正常.其中只有一例0.22%病檢確診為畸胎瘤.對(duì)側(cè)卵巢大小基本正常時(shí)，一般不主張常規(guī)切開(kāi)探查第13頁(yè)/共22頁(yè)卵巢成熟畸胎瘤剝除\較高的破潰率中國(guó)誤診學(xué)雜志2009年1月第1期王向紅,張占薪的文章中：腹腔鏡組88例中有46例破裂,破裂率為52.3%;開(kāi)腹組74例中有14例破裂,破裂率為18.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腹腔鏡組破裂率大于開(kāi)腹組。腫物破裂率與腫物大小有關(guān),直徑≥8cm高于直徑<8cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第14頁(yè)/共22頁(yè)..為減少術(shù)中破潰導(dǎo)致腹腔感染的機(jī)會(huì),

有幾種手術(shù)建議:高樹(shù)生等介紹：先穿刺囊腫，注入熱生理鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺孔取出。楊清等建議先穿刺吸出囊液，將縮小的囊腫牽引出體外，剝除囊腫

第15頁(yè)/共22頁(yè)姚書忠等則主張?jiān)诟骨坏臉?biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)已剝離的囊腫，吸除囊液，取出有形成分，再取出標(biāo)本袋。我們醫(yī)院是將已剝離的囊腫置入標(biāo)本袋，把標(biāo)本袋邊緣經(jīng)穿刺孔牽出腹腔外，在袋內(nèi)剪開(kāi)囊腫，吸除脂肪，再取出有形成分。第16頁(yè)/共22頁(yè)剝離過(guò)程中腫瘤破裂,即放人吸管,吸凈內(nèi)容物,反復(fù)沖洗干凈,再繼續(xù)剝出囊壁,剩余卵巢創(chuàng)面單極或雙極電凝止血,不需縫合。并在手術(shù)結(jié)束前,用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔,并改變體位,即頭高足低位,效果更好。

有報(bào)導(dǎo)因腹腔污染嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者,或清洗不徹底術(shù)后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛,經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。

第17頁(yè)/共22頁(yè)對(duì)于畸胎瘤瘤體壁薄者難免術(shù)中瘤體破裂,此時(shí)應(yīng)盡可能避免液體流向腹腔,使囊內(nèi)液體局限于盆腔內(nèi)吸凈,再以生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。有文獻(xiàn)報(bào)道,囊內(nèi)容物的溢出經(jīng)腹腔鏡下反復(fù)沖洗后,并不導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。瘤體較大者增加了瘤體破裂的可能性,因此,瘤體較大者最好選擇開(kāi)腹手術(shù)。

第18頁(yè)/共22頁(yè)小結(jié)腹腔鏡下卵巢良性畸胎瘤手術(shù)治療，畸胎瘤為單側(cè)而對(duì)側(cè)卵巢大小基本正常時(shí)，一般不主張常規(guī)切開(kāi)探查。如健側(cè)卵巢略大而有囊變時(shí)，術(shù)中可用細(xì)針穿刺。囊液呈油脂狀而不能與生理鹽水混合時(shí)，方有必要行對(duì)側(cè)囊腫摘除。第19頁(yè)/共22頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)組瘤體破裂發(fā)生率高于開(kāi)腹組。腫物破裂率與腫