房室肥改大課程

房室肥改大課程第1頁/共54頁右室肥厚左房肥大雙房肥大雙室肥厚左室肥厚右房肥大第2頁/共54頁概述心房、心室血容量的增多或腔內(nèi)壓力增加。心肌纖維代償增粗、室壁增厚，以增強(qiáng)心肌收縮力；長期負(fù)荷過重，心肌纖維增長，為失代償期，房、室出現(xiàn)擴(kuò)大和（或）肥厚。習(xí)慣上心房擴(kuò)大稱心房肥大；心室擴(kuò)大稱心室肥厚。當(dāng)心房、心室肥大到一定程度，可引起心電圖改變。第3頁/共54頁概述輔助檢查，臨床首選無創(chuàng)、價廉的心電圖。心電圖在診斷房室肥大方面，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均不如超聲心動圖。單純依據(jù)心電圖改變診斷房室肥大有相當(dāng)程度的假陽性和假陰性。臨床應(yīng)認(rèn)識到心電圖對房室肥大的診斷價值，心電圖診斷房室肥大需緊密結(jié)合臨床資料。第4頁/共54頁一、心房肥大

正常心房除極過程

正常心臟起搏點位于竇房結(jié)。竇房結(jié)位于上腔靜脈與右房連接處的心外膜下，竇房結(jié)發(fā)出的激動首先使右房除極，最后為左房除極。P波前2/3代表右房除極，后2/3代表左房除極，P波中間1/3為左右心房的共同除極。心電圖在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)是觀察和區(qū)別左右心房電活動的最佳導(dǎo)聯(lián)。第5頁/共54頁（一）右心房肥大正常P波向量環(huán)方向一般與Ⅱ?qū)?lián)平行，P波形態(tài)為半圓形正常P波向量環(huán)形成機(jī)制第6頁/共54頁（一）右心房肥大右房肥大向量環(huán)右房肥大時，向量環(huán)向下、向右前增大，所以Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)P波增高、變尖形成機(jī)制第7頁/共54頁(一)右心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波（P波）振幅增高。第8頁/共54頁(一)右心房肥大心電圖特征P波高尖，振幅≥0.25mV，以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)突出，尤其是II導(dǎo)聯(lián)最常見。

V1導(dǎo)聯(lián)P波直立或正負(fù)雙向，正向部分振幅≥0.15mV；或振幅算術(shù)和≥0.2mV。第9頁/共54頁(一)右心房肥大第10頁/共54頁男，74歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰30年。臨床診斷：COPD。心電圖表現(xiàn)：P波II、III、aVF高尖，振幅0.3mV。診斷：肺型P波（右房肥大）第11頁/共54頁第12頁/共54頁女性，11歲主訴：反復(fù)氣促7年臨床診斷：先天性心臟病肺動脈狹窄。心電圖表現(xiàn)：P波I、II、aVF,V2-V6導(dǎo)聯(lián)高尖，振幅0.4-0.5mV,V1導(dǎo)聯(lián)正向部分振幅0.2mV、振幅算術(shù)和為0.4mV。心電圖診斷：右房肥大第13頁/共54頁(一)右心房肥大臨床意義：臨床最常見疾病：慢性肺源性心臟病，因此又稱肺型P波其他病因：房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動脈高壓癥等無病史：P波高電壓，可見于交感神經(jīng)興奮、心率加快、缺氧等。有些阻塞性肺部疾患（肺心病、哮喘）、肺動脈高壓的患者，P波也可以表現(xiàn)為正常，但右房肥大時，常伴有右室肥大，故在判斷右房肥大時，可參考有無右室肥大，第14頁/共54頁（二）左心房肥大正常P波向量環(huán)方向一般與Ⅱ?qū)?lián)平行，形態(tài)為半圓形正常P波向量環(huán)形成機(jī)制第15頁/共54頁（二）左心房肥大左房肥大向量環(huán)左房肥大時，向量環(huán)向左、向左后增大，心房除極時間延長，P波寬大，出現(xiàn)雙峰，后峰大于前峰，Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)明顯，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波增大形成機(jī)制第16頁/共54頁(二)左心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為心房除極（P波）時間延長第17頁/共54頁(二)左心房肥大心電圖特征P波增寬，時限≥0.12s，P波常呈雙峰，峰距≥0.04s，后峰＞前峰，在Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)最清楚。（二尖瓣型P波）PV1終末電勢（PtfV1）異常：V1導(dǎo)聯(lián)的P波負(fù)向波增寬、增深，其負(fù)向P波的振幅乘以時間，絕對值≥0.04mm·s（即PtfV1≤-0.04mm·s）。第18頁/共54頁第19頁/共54頁女性，35歲主訴：反復(fù)胸悶氣促1年。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。心電圖表現(xiàn)：P波增寬，時間為0.13s，I、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰、峰距為0.05s。PV1終末電勢：-2mm×0.08s=-0.16mm·s

絕對值≥0.04mm·s。心電圖診斷：左房肥大（或二尖瓣型P波）第20頁/共54頁第21頁/共54頁(二)左心房肥大多見于二尖瓣病變，因此又稱二尖瓣型P波其他病因：擴(kuò)張型心肌病、慢性縮窄性心包炎等需與心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯鑒別，房內(nèi)阻滯多發(fā)生于冠心病、心梗、高血壓病等，且無左房擴(kuò)大的證據(jù)臨床意義第22頁/共54頁（三）雙心房肥大心電圖特征P波高尖，II、III、aVF振幅≥0.25mV，V1>0.15mV。P波增寬，時間≥0.12s，常呈雙峰，后峰>前峰。PV1終末電勢（PtfV1）異常：即PtfV1≤-0.04mm·s。第23頁/共54頁（三）雙心房肥大第24頁/共54頁男，44歲主訴；反復(fù)氣促2年。臨床診斷：心肌病。心電圖表現(xiàn)：

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，振幅0.25-0.3mV，時間0.14s；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰型，后峰＞前峰，峰距0.07s,PtfV1=-0.75mm·s。心電圖診斷：雙房肥大第25頁/共54頁先心?。悍咳钡?6頁/共54頁風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病變第27頁/共54頁（三）雙心房肥大臨床意義見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病（如風(fēng)心病的聯(lián)合瓣膜病變、左向右分流的先心病并發(fā)肺動脈高壓等）心室的肥大往往伴有相應(yīng)的心房肥大，因此，心電圖表現(xiàn)若符合心房肥大標(biāo)準(zhǔn)者，常提示有心室肥厚的可能第28頁/共54頁二、心室肥厚心室肥大有兩種類型：擴(kuò)大與肥厚。由于心室肥厚時間長久后，常伴有心室腔的擴(kuò)大，故一般統(tǒng)稱為心室肥大，習(xí)慣稱心室肥厚。正常心臟的解剖位置是，左室位于左后方，右室位于右前方。左室壁的厚度約是右室壁的三倍。第29頁/共54頁二、心室肥厚正常心室除極向量環(huán)第30頁/共54頁二、心室肥厚下圖A：正常情況下，由左右兩側(cè)心室共同除極產(chǎn)生的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢的特征，指向左后方。第31頁/共54頁（一）左心室肥厚機(jī)制下圖B：左室肥厚或擴(kuò)大時，指向左后方的左室除極向量進(jìn)一步增大，使左室優(yōu)勢的情況表現(xiàn)得更為突出，心電圖主要表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群中R波振幅增大，但其形態(tài)不變第32頁/共54頁（一）左心室肥厚心電圖特征1.主要表現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓增高（左室面電壓）RV5（或V6）＞2.5mVRV5+SV1＞4.0mV(男)

＞3.5mV(女)2.次要表現(xiàn) QRS電軸左偏QRS時間延長：V5導(dǎo)聯(lián)VAT延長肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓增高ST-T改變第33頁/共54頁（一）左心室肥厚了解：VAT：R峰時間（室壁激動時間）P491從心室除極化開始至激動到達(dá)探察電極下心外膜所需要的時間，有時能反映心室的厚度。心電圖上指從QRS波群開始到R波頂峰垂線之間的時距。正常V5導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。第34頁/共54頁第35頁/共54頁男性，50歲原發(fā)性高血壓病心電圖表現(xiàn)：1、RV54.3mVRV5+SV1=8.8mV2、V5VAT0.06s3、ST-T異常心電圖診斷：左室肥厚第36頁/共54頁臨床資料男21歲心肺體檢正常心電圖表現(xiàn):RV52.7mv+SV1=4.1mv心電圖診斷：左室高電壓第37頁/共54頁風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病變第38頁/共54頁（一）左心室肥厚臨床意義：常見于高血壓病、冠心病、心肌病、風(fēng)心病（二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈狹窄或關(guān)閉不全）、先心?。ㄊ胰?、動脈導(dǎo)管未閉），還可見于貧血性心臟病、甲亢心、梅毒心等。無病史：左室面高電壓，常見于瘦長體型健康人（胸壁較薄）、橫位心等。第39頁/共54頁運(yùn)動會體檢第40頁/共54頁（二）右心室肥厚機(jī)制下圖C：右室輕度肥厚時，其向右前方增大的除極向量還不能扭轉(zhuǎn)左室占優(yōu)勢的特征；當(dāng)右室壁的厚度相當(dāng)嚴(yán)重時，其增大除極的向量可影響到QRS綜合心電向量的方向和大小，引起心電圖尤其是右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅及形態(tài)發(fā)生系列改變。第41頁/共54頁（二）右心室肥厚心電圖特征（敏感性低）1、主要表現(xiàn)電軸右偏（更有價值）

V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S≤1RV1＞0.7mVRV1+SV5＞1.2mV，RaVR＞0.5mV2、次要表現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)VAT時間＞0.03sST-T改變第42頁/共54頁心電圖表現(xiàn)：電軸右偏RV1+SV5=1.5mV+1.0mV=2.5mVST-T改變第43頁/共54頁男，61歲臨床診斷：肺源性心臟病心電圖表現(xiàn)：1、電軸右偏(+103°)2、V1～V6R/S＜1心電圖診斷：右心室肥厚第44頁/共54頁先心?。悍咳钡?5頁/共54頁（二）右心室肥厚臨床意義：常見于慢性肺心病、風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄）、先心病（肺動脈狹窄、房缺、室缺）、心肌病、各種原因引起的肺動脈高壓。無病史：順鐘向轉(zhuǎn)位，由于心臟在胸腔中的位置改變

右室肥厚比較可靠的標(biāo)準(zhǔn)是胸導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)和R/S比例，以及電軸右偏。心電圖對右室肥厚的敏感性不高，但如果出現(xiàn)，則提示右室肥厚已顯著。輕度右室肥厚心電圖可在正常范圍。第46頁/共54頁COPD，心臟彩超未見心室肥厚第47頁/共54頁（三）雙側(cè)心室肥厚心電圖表現(xiàn)：類似正常心電圖以某一側(cè)心室肥厚為主的心電圖雙側(cè)心室肥厚的心電圖第48頁/共54頁男，17歲臨床診斷：心肌病心電圖表現(xiàn)：V1～V6R/S＞1RV12.2mVRV1+SV5=2.7mVRV56.7mVRV5+SV1=7.1mV心電圖提示：雙側(cè)心室肥厚第49頁/共54頁（三）雙側(cè)心室肥厚臨床意義：大多