心境障礙的診斷及干預策略

心境障礙的診斷及干預策略第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)情感低落思維明顯緩慢意志活動呈顯著持久的抑制

(嚴重抑郁發(fā)作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為,自殺死亡率可達15%-25%。）軀體癥狀

（睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。軀體不適體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心悸、胸悶、出汗等。）其他

（抑郁發(fā)作時也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實解體及強迫癥狀）第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：老年性抑郁）

老年性抑郁患者除有抑郁心境外，還表現(xiàn)有：（1）突出的焦慮煩燥情緒（2）精神運動性遲緩和軀體不適體更為明顯（3）認知功能損害癥狀（如計算力、記憶力、理解和判斷能力下降），類似癡呆表現(xiàn)（4）軀體不適體訴以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等（5）容易產(chǎn)生疑病觀念，進而發(fā)展為疑病、虛無和罪惡妄想。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

惡劣心境障礙指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，而從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運動抑制或精神病性病癥狀，生活不受嚴重影響。曾稱之為“抑郁性神經(jīng)癥”而歸入神經(jīng)癥中。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（1）大多數(shù)時間里，感情心情沉重、沮喪；（2）對工作無興趣，缺乏信心，悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等（3）抑郁程度加重時也會有輕生的念頭（4）工作、學習和社會功能無明顯受損，常有自知力，主動要求治療。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（5）惡劣心境障礙患者興趣并不完全喪失，原來十分感興趣的事仍可勉強去做；（6）對前途雖感悲觀，但經(jīng)勸說鼓勵，仍會有好轉(zhuǎn)，一般不會有絕望感；雖有乏力或精神不振，但不會出現(xiàn)嚴重的思維和行為抑制。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（7）常伴隨有焦慮、強迫癥狀的出現(xiàn)。（8）軀體癥狀訴說也較常見，常伴有頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀，尚有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。（9）睡眠障礙以入睡困難、噩夢、睡眠較淺為特點，但無明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學方面改變的癥狀。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（10）惡劣心境障礙患者抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。（11）此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關系。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷抑郁發(fā)作的診斷標準[癥狀標準]以心境低落為主，并至少有下列4項：1）興趣喪失、無愉快感。2）精力減退或疲乏感。3）精精運動性遲滯或激越。4）自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感。5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降。6）反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多。8）食欲降低或體重明顯減輕。9）性欲減退。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷

抑郁發(fā)作的診斷標準

[嚴重標準]

社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。

[排除標準]

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷（附：惡劣心境的診斷標準）

[癥狀標準]

持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標準，同時無躁狂癥狀。

[嚴重標準]

社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。

[病程標準]

符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷（附：惡劣心境的診斷標準）

[排除標準]

（1）心境變化并非軀體病{如甲狀腺機能亢進癥}，或精神活性物質(zhì)導致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應的其他類型情感障礙標準，則應作出相應的其他類型診斷。（3）排除抑郁性人格障礙。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷抑郁發(fā)作的診斷量表

診斷量表主要有兩大類：診斷用和癥狀評估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時較長；癥狀量表用于測量癥狀的嚴重程度，一般條目較少。（1）診斷（用）量表與DSM-4配套的定式臨床診斷檢查提綱（SCID）與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學臨床評定量表（SCAN）與CCMD-3配套的健康問題與疾病定量測試法（RTHD）（上述診斷量表較少作為臨床常規(guī)應用，更多用于研究）第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷抑郁發(fā)作的診斷量表（2）癥狀量表（嚴重程度評定量表）可分為自評和他評兩類漢密頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）：是目前臨床上應用最普遍的抑郁癥狀他評量表漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）蒙哥馬利（MontgomeryAsbeng）抑郁量表（MADRS）：共10個項目，主要用于評定抗抑郁治療的療效。抑郁自評量表(self-ratingdepressionscale,SDS)：是應用最廣的抑郁癥狀自我測評工具之一，簡便易用，常用于抑郁癥狀的篩選。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

抑郁發(fā)作的治療

藥物治療心理治療

ECT治療第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療抑郁障礙的治療原則

1、急性期（1）盡力減輕和緩解急性癥狀，縮短病程，若非難治性患者，一般6-8周應達到此目的。（2）抗抑郁藥應盡早使用，同時注意監(jiān)測藥物治療不良反應。（3）抗抑郁藥療效不佳時可并用其他藥，如抗精神病藥、部分抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽、妥泰等。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（4）用抗抑郁藥物療效不理想者，也可并用抗抑郁藥增強劑，如吲哚洛爾，或鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米、尼莫地平等。（5）藥物治療無效或有禁忌證時，可盡早考慮電抽搐治療。（6）心理治療和社會干預的目標是減少應激性生活事件。（7）以適合患者的方式提供健康教育。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療2、恢復期（鞏固治療期）（1）減少對患者的應激，改善癥狀，降低復發(fā)可能性和增強患者適應社區(qū)生活的能力。如應用抗抑郁藥已使病情緩解，應續(xù)用同量3-6個月，再考慮減量維持治療。（2）心理治療起支持作用。（3）應注意避免使患者完成高水平職業(yè)工作或?qū)嵤┥鐣δ?，以防止增加癥狀波動風險。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療3、康復期（維持治療期）

（1）維持治療期，可以在密切觀察下對原始療措施進行適當調(diào)整，或減少藥物治療劑量（可為治療劑量的一半）。但使用接近治療劑量者比低于治療劑量防復發(fā)效果為好。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（2）初發(fā)患者經(jīng)過1-2年維持治療，可試驗性停藥。多次反復發(fā)作者，維持治療至少5年甚至終身。維持治療對慢性化，自殺傾向，復發(fā)傾向患者尤為重要。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

抑郁發(fā)作單藥（抗抑郁藥）治療完全緩解鞏固治療維持治療部分緩解或不緩解增加單藥劑量無緩解換用另一單藥無緩解合并用藥無緩解聯(lián)合使用碳酸鋰等無緩解電休克治療（注：有嚴重自殺傾向的患者應盡早使用電休克治療）第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

抗抑郁藥物的選用

（1）伴有明顯激越的抑郁（如女性更年期抑郁癥）：在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（賽樂特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治療的早期，可考慮并用氯硝西泮（2-4mg/d）或羅拉（1-4mg/d）。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（2）伴有強迫癥狀的抑郁：常使用TCA中的氯咪帕明，以及舍曲林、帕羅西汀。通常使用的劑量較大，療程較長。如舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。（3）伴有精神病性著狀的抑郁：使用抗抑郁藥的同時，可并用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。癥狀消失后，繼續(xù)治療3-6月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，以至停藥。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（4）伴有軀體疾病的抑郁，可選用不良反應少，安全性高的SSRI類，如西酞普蘭（喜普妙）等。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

難治抑郁癥的治療難治抑郁癥的標準：

1、符合CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標準。

2、用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學結構的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），仍無效或收效甚微者。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

藥物治療原則：

（1）增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應注意藥物的不良反應，有條件的，應監(jiān)測血藥濃度。但對TCA的加量，應持慎重態(tài)度，嚴密觀察心血管的不良反應，避免過量中毒。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（2）抗抑郁藥物并用增效劑

1）抗抑郁藥和鋰鹽合用，鋰鹽的劑量通常在750-1000mg/d。一般在合用治療后的7-14天見效，鋰鹽的劑量不宜太大。

2）三環(huán)類抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用，晨加服三碘甲腺原氨酸（T3）25μg/d，1周后加至37.5-50μg/d，可在1-2周顯效，療程1-2個月，不良反應小，但可能有心動過速、血壓升高、焦慮、面紅。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療3）抗抑郁與丁螺環(huán)酮（Buspiron）聯(lián)用，丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至30-60mg/d，分3次口服。

4）抗抑郁藥與苯二氮卓類（BZD）藥物聯(lián)用，可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復。

5）抗抑郁藥與新型抗精神病藥藥聯(lián)用，如維思通（1-2mg/d）、奧氮平（5-10mg/d）。主要用于精神病性的難治性抑郁。

6）抗抑郁藥與抗癲癇藥聯(lián)用，如卡馬西平（0.2-0.6g/d）、丙戊酸鈉(0.4-0.8g/d)。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

（3）兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥的聯(lián)用。

1）TCA與SSRI聯(lián)用，如白天用SSRI，晚上服多塞平，阿米替林。SSRI和TCA聯(lián)用因藥代學的相互作用，可引起TCA血藥濃度升高，可能會誘發(fā)中毒，聯(lián)用時TCA的劑量應適當減小。

2）TCA和MAOI聯(lián)用，一般不主張將兩藥聯(lián)用，因為有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。

3）TCA和安非他酮聯(lián)用。

4）抗抑郁藥并用電抽搐治療。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療心理治療

（1）各種心理治療的方法都可以應用，以認知治療效果較好（2）心理治療的目標是改善病態(tài)的認知方式，提高心理應激的應付能力第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療

ECT治療（1）有精神病性癥狀的抑郁癥（2）有強烈自殺意念的抑郁癥（3）嚴重精神運動性抑制的抑郁癥（4）ECT治療后繼續(xù)藥物鞏固治療（5）精神?？七M行第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)科疾病中的抑郁癥狀

第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁發(fā)生比例

說明腦卒中15~60%（左半球額葉)癲癇15~40%（額葉）自殺危險率是普通人群的4-5倍腦腫瘤52~78%

尤以額葉部位多見腦外傷18~66%帕金森氏病20~60%多發(fā)性硬化6~63%

自殺危險率是普通人群的14倍第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中與抑郁障礙

卒中后抑郁發(fā)生率從18-79%不等，但多在40-50%左右，以輕、中度抑郁為主，重度抑郁約占10%。臨床上以絕望、睡眠障礙、運動阻滯、易激惹、焦慮及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)。卒中后抑郁，可選用西酞普蘭及氟西汀等SSRI類藥物治療。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四癲癇與抑郁障礙

（1）癲癇發(fā)作前、發(fā)作中、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可出現(xiàn)各類精神障礙，其中包括抑郁障礙。癲癇發(fā)作間歇期的抑郁障礙最為常見，通常是中到重度抑郁。而且，這些患者常有故意的藥物過量及自殺企圖史。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四癲癇與抑郁障礙

（2）除使用抗癲癇藥治療外，可合并使用抗抑郁藥。新型的單胺氧化酶抑制劑