心力衰竭學時

心力衰竭學時第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四中國心力衰竭流行病學患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能與女性風心病較多有關隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

PopulationattributableriskforheartfailureincidencePopulationattributableriskforheartfailureincidence

第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

心動周期與血液循環(huán)第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)病機制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心臟結(jié)構損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病理生理（一）代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑(remodeling)第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）評定心衰進程和判斷預后的指標

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重塑（構）第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四Pathophysiology1.Frank-starlingmechanism第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭發(fā)生發(fā)展機制在認識上的轉(zhuǎn)變20世紀50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學應力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學異常與癥狀相關，與心力衰竭進展、長期預后、死亡率無關.第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭發(fā)生發(fā)展機制在認識上的轉(zhuǎn)變20世紀90年代～至今:初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結(jié)構、功能的變化導致心室射血/充盈功能低下第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）

長期、慢性激活

所以，治療心力衰竭的關鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重塑，預防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機制心功能失代償，導致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重塑心肌重塑特征：病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達心肌細胞的凋亡與壞死心肌細胞外基質(zhì)的過度纖維化或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構、功能和表型的變化HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重塑與心功能降低有關初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238腦利鈉肽（BNP）隨訪時間(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲腎上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0Val-HeFT研究表明基線時BNP和NE水平越高，預后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278?1283.隨訪時間(月)死亡率（%）

第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)1.癥狀

肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四右心功能不全1.癥狀

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2(正常人),E/A比值血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分期、分級分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）分期：A、B、C、D期病因診斷第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

心功能分級（NYHA）

分級功能狀態(tài)I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構性心臟疾病但無心衰癥狀C期有結(jié)構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—強調(diào)早期干預危險因素預防心衰發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭診治指南）.

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并強調(diào)從危險因素開始早期預防心衰發(fā)生第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構性心臟疾病和心衰癥狀I級有心臟病，無明顯活動受限B期有結(jié)構性心臟疾病但無心衰癥狀II級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀C期有結(jié)構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀III級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀IV級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

心力衰竭A期治療

——控制危險因素，預防心力衰竭發(fā)生心力衰竭A期治療在于控制危險因素：控制高血壓預防糖尿病改善糖代謝改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危險因素：高血壓糖尿病血脂代謝異常心力衰竭A期：有心衰危險但無結(jié)構性心臟疾病和心衰癥狀第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四StageATherapyRecommendedTherapiestoReduceRiskInclude:

Treatingknownriskfactors

(hypertension,diabetes,etc.) withtherapyconsistentwithcontemporaryguidelinesAvoidingbehaviorsincreasingrisk(i.e.,smoking excessiveconsumptionofalcohol,illicitdruguse)PeriodicevaluationforsignsandsymptomsofHF

VentricularratecontrolorsinusrhythmrestorationNoninvasiveevaluationofLVfunction

Drugtherapy–AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEI)AngiotensinReceptorBlockers(ARBs)

第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭B期治療的目的

改善心臟結(jié)構，預防心力衰竭發(fā)生心力衰竭B期治療：減輕左室肥厚改善左室重構預防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重構心肌梗死心力衰竭B期（前臨床心衰階段）：有結(jié)構性心臟疾病但無心衰癥狀第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四StageBTherapyRecommendedTherapies:GeneralMeasuresasadvisedforStageADrugtherapyforallpatientsACEIorARBsBeta-BlockersICDsinappropriatepatientsCoronaryrevascularizationinappropriatepatientsValvereplacementorrepairinappropriatepatients第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭C期治療——

改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸心力衰竭C期治療：改善心臟功能和心衰癥狀降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.臨床心力衰竭階段：結(jié)構性心臟病并既往或當前有心衰癥狀心力衰竭C期：有結(jié)構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四RecommendedTherapies:GeneralmeasuresasadvisedforStagesAandBDrugtherapyforallpatientsDiureticsforfluidretentionACEIBeta-blockersDrugtherapyforselectedpatientsAldosteroneAntagonistsARBsDigitalisHydralazine/nitratesICDsinappropriatepatientsCardiacresynchronizationinappropriatepatientsExerciseTestingandTrainingStageCTherapy(ReducedLVEFwithSymptoms)第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭D期治療的目的——改善心衰轉(zhuǎn)歸心衰D期治療包括所有ABC期的措施以及：心臟移植左室輔助裝置靜脈滴注正性肌力藥超濾法或血液透析HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.難治性終末期心衰進行性結(jié)構性心臟病心力衰竭D期：頑固性心力衰竭需特殊治療心力衰竭D期患者預后極差，平均生存時間僅3.4個月第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四StageDTherapyRecommendedTherapiesInclude:ControloffluidretentionReferraltoaHFprogramforappropriateptsDiscussionofoptionsforend-of-lifecareDeviceuseinappropriatepatientsSurgicaltherapy–CardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDrugTherapy–Positiveinotropeinfusionaspalliationinappropriatepatients

第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四ACEI,ARBblockersTreatriskfactorsAvoidtoxicsACE-iinselectedp.InselectedpatientsPalliativetherapyMech.AssistdeviceHeartTransplantACEI,ARB,B,AldantagolistDiuretics/DigitalisStagesintheEvolutionofHeartFailureTreatmentABCDAHA/ACCHFguidelines2005第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑機制----降低心臟前負荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓

DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，屬于強效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四擴管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型-----擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴張動脈：CCB、酚妥拉明、ACEI,嚴重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，嚴重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四適應證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應用2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持④ACEI類第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四強心劑洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于1受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四正性肌力藥物--洋地黃機制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負性傳導適應證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大。心臟擴大伴房顫者最佳禁忌證---預激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應用中效：地高辛，口服給藥方法：維持量法應用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四常用制劑和用法1）快速作用類制劑西地蘭，緩慢靜注0.2～0.4mg/次，24h總量可達1～1.6mg;毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.25～0.5mg/次,24h總量可達o.5～0.75mg2）中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25mg，1次/d第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃效應ECG

(digitaliseffect)

①S-T段下垂型壓低;

②T波低平、雙向或倒置,ST-T呈“魚鉤型”;

③QT間期縮短。第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

毒性反應消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律（最常見）、快速性房性心律失常伴傳導阻滯（特征性）、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應的處理早期診斷及時停藥是治療的關鍵第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

室早二聯(lián)律第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四ACEI作用機制：擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷預防和逆轉(zhuǎn)心血管重構抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、血管神經(jīng)性水腫ARB—阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四CONSENSUS*NYHAIV級SOLVD治療?NYHAII-III級ACEI對CHF患者的保護作用安慰劑(n=126)依那普利(n=127)*危險率下降

40%(p=0.003).?危險率下降

16%(p=0.0036).

CONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed.1987;316:1429-1435.

SOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302.依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)病死率

(%)1206182430364248月CONSENSUS與

SOLVD第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四MortalityReductionwithACE-iStudy ACE-i ClinicalSetingCONSENSUS Enalapril CHFSOLVDtreatment Enalapril CHFAIRE Ramipril CHFVheft-II Enalapril CHFTRACE Trandolapril CHF/LVDSAVE Captopril LVDSMILE Zofenopril HighriskHOPE Ramipril Highrisk第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四ACE-i.Dose(mg)

Initial MaximumCaptopril 6.25/8h 50/8hEnalapril 2.5/12h 10to20/12hFosinopril 5to10/day 40/dayLisinopril 2.5to5.0/day 20to40/dayQuinapril 10/12h 40/12hRamipril 1.25to2.5/day 10/dayAHA/ACCHFguidelines2001第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率(%)13.2%

危險降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.

纈沙坦降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四Valsartan

、Candesartan、LosartanEfficacynotequal/superiortoACE-IIndicatedinpatientsintoleranttoACE-IAngiotensinIIReceptorBlockers(ARB)AHA/ACCHFguidelines2001ESCHFguidelines2001第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四-Block

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌證變?yōu)檫m應證適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

CIBISII(1998)

比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者1.25mg10mgqd

各種原因死亡率↓34％(P=0.000055)

猝死率↓44％(P=0.0011)

所有原因住院率↓20%(<0.0001)

因心衰惡化住院率↓36%(P=0.01)

因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

MERIT-HF試驗(1998)

14個國家,3991例,LVEF<0.40，標準治療基礎上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd200mgqd)

結(jié)果顯示：總死亡率↓

34%

猝死發(fā)生率↓41%

心衰惡化死亡↓49%

由于良好的結(jié)果提前終止試驗

第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四CORPERNICUS(2000年)研究

入選的2289名均為NYHAIV級的患者，隨訪29月，因卡維地洛顯著降低死亡率35％(p0.0002)而提前結(jié)束第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

阻滯劑治療CHF

ESC2004專家共識適應證推薦強度證據(jù)水平所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和LVEF下降心功能Ⅱ-Ⅳ級（以延長生命）ⅠA心梗后LVEF下降但無癥狀ⅠA無心梗史，LVEF下降但無癥狀ⅠB慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代償性心力衰竭ⅡaB慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（一般4d后）ⅠA第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

1.

所有的慢性收縮性心衰，NYHAII、III級患者，LVEF40％，病情穩(wěn)定，均需盡早應用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受

2.癥狀改善常在治療2~3個月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，應避免突然撤藥第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.必須小量開始，如能耐受，可每隔2~4周將劑量加倍。治療宜個體化，以達最大耐受量

4.－阻滯劑不能應用于“搶救”急性心衰患者

5.NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定），在嚴密監(jiān)護用藥

6.應在ACEI和利尿劑基礎上加用－阻滯劑，地高辛也可合用第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四劑量:以小劑量開始

緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須緩慢遞增，逐漸達目標劑量(大型臨床試驗的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）開始劑量（mg）目標劑量（mg）比索洛爾1.25qd10.0qd卡維地洛3.125bid10-20bid美托洛爾緩釋片12.5－25qd200qd第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四－阻滯劑改善心衰預后的主要機制

1.

上調(diào)1受體密度，改善左室功能

2.

抑制心室重塑，減少胚胎型心肌纖維形成

3.增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶mRNA和α

－MHCmRNA，降低β－MHCmRNA4.降低細胞因子水平：IL-6，TNFα5.抗心律失常作用和提高室顫閾值第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

觀察與處理要點β阻滯劑的短期和長期作用不同，在用藥早期必須嚴密觀察，包括心衰的癥狀、水潴留、低血壓和心動過緩的臨床表現(xiàn)指導病人每天自測體重；如體重增加，則增加利尿劑的劑量出現(xiàn)癥狀性低血壓時（頭暈、輕度頭痛等），重新考慮是否需要應用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴張劑；如果沒有心衰的體征或癥狀，可考慮減少利尿劑的劑量癥狀與體征的惡化（呼吸困難、疲乏、水腫、體重增加）第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四觀察與處理要點利尿劑劑量加倍或同時加用洋地黃如果利尿劑加倍后無改善，暫時減少β阻滯劑劑量如果出現(xiàn)嚴重惡化，則改為半量β阻滯劑遵循專家意見，必要時停用β阻滯劑第75頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四