急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理

急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS的定義及分類第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。其主要包括不穩(wěn)定心絞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五冠心病以往的分類(1979年）心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗隱匿型或無癥狀型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征共同的病生基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊慢性冠脈病第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS的病因及病理生理學(xué)第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS病因年齡：男性＞45歲、女性＞55歲飲食：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素長期吸煙、肥胖及不運動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCap第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纖維蛋白血栓第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS的臨床表現(xiàn)及輔助檢查第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS臨床表現(xiàn)典型勞力性心絞痛的癥狀：胸痛發(fā)作的誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食；部位：心前區(qū)或胸骨后中下段，性質(zhì)：壓榨樣疼痛，悶痛，喉部緊縮感，向左肩背部左上臂內(nèi)側(cè)放射等；伴隨癥狀：大汗淋漓、瀕死感；緩解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)急性冠脈綜合征特點：較其既往發(fā)作更頻繁且劇烈，對硝酸甘油反應(yīng)變差，持續(xù)時間長或持續(xù)不緩解疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS體征新發(fā)的心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心音減弱-心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五前壁心梗輔助檢查：心電圖第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五下壁心梗輔助檢查：心電圖第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心肌損傷標(biāo)記物開始升高時間（h）達(dá)到峰值時間恢復(fù)正常時間Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB

*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心肌標(biāo)記物的發(fā)展歷史1954年-1955年首次報道可采用血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）診斷心肌梗死；1965年發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK)及特異性更高的同工酶（CK-MB)具有同樣的診斷價值；1980年世界衛(wèi)生組織和世界心臟病命名委員會將CK、CK-MB、GOT、LDH作為診斷AMI的重要指標(biāo)，其中CK-MB被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代人們逐漸認(rèn)識到肌紅蛋白（MYO)和肌鈣蛋白（cTn）在急性心梗的診斷價值，其中肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前診斷心肌壞死的最佳標(biāo)記物。第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五2007ESCACSGuideline

Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Troponins是預(yù)測AMI短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMI肌鈣蛋白成為唯一推薦的生化標(biāo)記物第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五肌鈣蛋白的局限性肌鈣蛋白尤其是肌鈣蛋白T是從腎臟排泄的，故腎功能不全的病人，肌鈣蛋白也會顯著升高的，如患者同時伴有心梗，很難通過肌鈣蛋白明確診斷；肌鈣蛋白代謝周期較長，心梗后24-48小時達(dá)高峰后，10-14天才能恢復(fù)正常，伴有心電圖動態(tài)改變的腎功能不全的患者，很難在短期內(nèi)觀察出肌鈣蛋白的動態(tài)演變，使腎功能不全合并心梗的患者診斷較困難；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新強(qiáng)調(diào)-起病后4小時升高，16-24小時達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常，其不受腎功能的影響，代謝周期較快，短期內(nèi)可看出動態(tài)演變規(guī)律。指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：肌紅蛋白最早期升高，特異性差，可結(jié)合肌鈣蛋白及CK-MB，腎功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)結(jié)合肌鈣蛋白肌紅蛋白，三者可起到互補(bǔ)作用。第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙冠脈CTA：反映血管狹窄程度

第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

ACS的診斷及并發(fā)癥第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合征的診斷

1.典型的心肌缺血癥狀2.心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)，且呈動態(tài)演變（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）或出現(xiàn)病理性Q波

3.心肌損傷標(biāo)記物及酶學(xué)的動態(tài)改變，心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物

4.影像學(xué)證實新出現(xiàn)的心肌活力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常

1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

影像2007年AHA心梗標(biāo)準(zhǔn)

2010中國指南第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

ACS臨床診斷流程23胸部不適、胸痛·病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心梗常見并發(fā)癥-心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等

第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心梗常見并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70％危險因素：高齡、住院時左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史

第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心梗常見并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫（多由大面積心梗引起）心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全

第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五心梗常見并發(fā)癥-心臟破裂心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動、短時間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往短期內(nèi)死亡第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS的治療及護(hù)理第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ACS低?！贿^性胸痛<20分鐘，發(fā)作時ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。

ACS中?！?、１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，發(fā)作性胸痛<20分鐘，發(fā)作時ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT輕度升高。但２４小時內(nèi)無發(fā)作;Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．

ACS高危——Ａ、４８小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；持續(xù)性胸痛>30分鐘，發(fā)作時ST段抬高>1mm，TnI及TnT明顯升高，伴有心功能不全、心源性休克、及惡性心律失常Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。ACS危險分層第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合征急救原則吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)記物等抗血小板及抗凝治療；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；硝酸酯類藥物應(yīng)用再灌注治療靜脈溶栓急診或擇期PTCA急診或擇期冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五2013新指南重點放在3個方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五STEMI的處理第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五B、抗血小板治療抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑：氯吡格雷血小板抑制劑：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南）EF<40%者，長期應(yīng)用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療決策STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物m（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時間<12小時，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險。第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（三）溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內(nèi)溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（四）（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（五）（5）、溶栓療法的優(yōu)點簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級達(dá)到再灌注的平均時間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（六）2、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（七）（2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時間縮短，醫(yī)療費用降低第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（八）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時到位的技術(shù)人員班子；有可能延長開通罪犯血管時間；第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五再灌注治療（九）3、冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗顯示心肌缺血者；（2）、CABG的缺點：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用他汀類藥物：無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強(qiáng)化降脂治療，首選他汀類。ＡＣＳ應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。

第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五G、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙者，植入臨時起搏器；第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五NSTEMI和UA的診斷與處理第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級3級以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加

1級以上或CCS分級3級以上）第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）————————————————————————————

分級特點————————————————————————————Ⅰ級一般日?；顒尤缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后Ⅲ級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作————————————————————————————第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五B、UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個月出現(xiàn)心絞痛）第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五C、NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療（與前相同）硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑

3、介入治療

4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長到對照1.5~2倍來調(diào)節(jié)滴速，每4~6小時監(jiān)測1次aPTT值，超出2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評價：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降（8.5%vs22.9%）。6個隨機(jī)試驗的薈粹分析證實，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.5~2.5。第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便；用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長使用時間。第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險；減少住院時間，避免使用多種抗心絞痛藥物；由于使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險大大下降；第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點：區(qū)別是否有病變，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險；缺點；并發(fā)癥發(fā)生率高；延遲冠脈造影（延遲12-48小時）的優(yōu)點：經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；發(fā)展趨勢與展望：由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會越來越被人們接受。第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI無創(chuàng)性負(fù)荷試驗有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速6個月內(nèi)曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五出院后長期藥物治療—ABCDE無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個月無禁忌癥時使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五消除危險因素—ABCDE控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒雍惋嬍乘☆惤抵幹委烲DL-C＞130mg/dl如果單獨出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ＡＣＳ的護(hù)理要點１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應(yīng)絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層：１０分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。

時間就是心肌，時間就是生命。第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ＡＣＳ的護(hù)理要點５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ：在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ＡＣＳ的護(hù)理要點７、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)９、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護(hù)理。第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ＡＣＳ的護(hù)理要點12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育１）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、β－受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。２）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。３）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五美國ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展

ACS的急救管理

第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五快速和有效的干預(yù)

急診科護(hù)士面對的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對病人的評估，并且在早期對ACS高危人群提供及時的緊急看護(hù)照顧，使病情緩解。ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦：病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，對所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧，靜脈輸液、連續(xù)的心電