急性缺血性腦卒中的診治

急性缺血性腦卒中的診治第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一臨床一般指發(fā)病后2周內(nèi)為急性期，2-6月為恢復(fù)期，6月后為后遺癥期第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病理分期超早期（缺血1-6小時(shí)）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時(shí)）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體無力麻木；一側(cè)面部麻木口角歪斜；語言障礙；眼視物改變、凝視；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體②過度降低血壓③大量靜脈輸液推薦意見：進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷1．病史采集和體格檢查：2．診斷和評估步驟：二、處理Ⅱ急診室診斷及處理第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四診斷和評估步驟是否適合溶栓治療？是缺血性還是出血性腦卒中？是否為腦卒中？排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。排除出血性腦卒中發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四二、處理需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。2．評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四NIHSS（NIHStrokeScale）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。比GlasgwComaScale簡潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性及低敏感度。

第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)2．血管病變檢查：頸動(dòng)脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時(shí)間第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四懷疑血管狹窄或閉塞及動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息TCD:評估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測微栓子頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)全面排除出血有責(zé)任病灶癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上急性缺血性腦卒中急性起病診斷第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常用分型TOAST分型法大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小動(dòng)脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四分水嶺梗死第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四大腦中動(dòng)脈梗死第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四丘腦出血第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四各型腦梗死的治療1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3～6小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險(xiǎn)因素（尤其是高血壓）。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴(kuò)容升壓、腦保護(hù)劑。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四診斷步驟病因分型？是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中嚴(yán)重程度能否進(jìn)行溶栓治療第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四推薦意見：1、完成上述必須檢查（Ⅰ級推薦）。2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。3、用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。4、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），6h內(nèi)可不查5、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級推薦）。第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四二、一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持一般處理第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。血壓管理第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓增加預(yù)后不良的可能性低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動(dòng)脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四特異性治療改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他治療中醫(yī)中藥第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)擴(kuò)血管溶栓擴(kuò)容降纖抗血小板聚集抗凝改善腦循環(huán)第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓的適應(yīng)證：A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四抗血小板聚集48小時(shí)內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用單獨(dú)用藥，當(dāng)合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。

第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），療程一般要2周，2周后按照二級預(yù)防（50~150mg/d，常用100mg/d）進(jìn)行抗栓治療。

危險(xiǎn)因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大：預(yù)防劑量75mg/d第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四抗凝推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四《低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》中建議1.臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

5.如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應(yīng)控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（200mg）等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四降纖：大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四降纖酶（巴曲酶、纖溶酶等）用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四擴(kuò)容推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（三）其他療法丁苯酞尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四四、急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（Ⅰ級推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時(shí)一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)的應(yīng)用心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂腦梗塞2-5天為水腫高峰期第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（二）出血轉(zhuǎn)化推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。第56頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四（三）癲癇

給藥推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）腦卒