心內(nèi)膜炎的診斷與治療

心內(nèi)膜炎的診斷與治療第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

特征

——感染性心內(nèi)膜炎為心臟表面的微生物感染，伴贅生物形成。

贅生物特點：大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團，內(nèi)含大量微生物和少量炎性細胞。

受累部位：最常累及瓣膜，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

病程分類

急性心內(nèi)膜炎

亞急性心內(nèi)膜炎第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四特征急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯中毒癥狀輕病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周

病程數(shù)周至數(shù)月引起瓣膜損害引起瓣膜損害感染遷移多見感染遷移少見病原菌主要為金黃色葡萄球菌病原體以草綠色鏈球菌多見第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎分類第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【病因】病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。

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主要致病菌次要致病菌

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急性金黃色葡萄球菌肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌

亞急性草綠色鏈球菌

D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌真菌、立克次體、衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【發(fā)病機制】一、亞急性（占2/3）發(fā)病因素

（一）血流動力學(xué)因素

亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次是先天性心血管疾病

（二）非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變

（三）短暫性菌血癥

（四）細菌感染無菌性贅生物

菌血癥發(fā)生頻度、循環(huán)中細菌數(shù)量；細菌粘附能力第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、急性

機制不明，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【病理】一、心內(nèi)膜感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、發(fā)熱常見癥狀

亞急性：起病隱匿，可有非特異性癥狀、弛張性低熱，常見頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、背痛。

急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。突發(fā)心衰者常見?！九R床表現(xiàn)】第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（自體瓣膜心內(nèi)膜炎【臨床表現(xiàn)】)二、心臟雜音80%～85%的患者可聞及。雜音強度和性質(zhì)發(fā)生變化，或新雜音出現(xiàn)第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【周圍體征】

多為非特異性瘀點指或趾甲下線狀除血奧斯勒（Osler）結(jié)節(jié)Roh斑詹韋（Janeway）損害

【動脈栓塞】

腦栓塞肺栓塞

第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【感染的非特異癥狀】脾大

——急性者少見貧血——多見于亞急性者杵狀指（趾）第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【并發(fā)癥】一、心臟

(一)心衰

主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者常發(fā)生(75％)

(二)心肌膿腫

常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見

(三)急性心肌梗死

大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見

(四)化膿性心包炎

不多見，主要發(fā)生于急性患者

(五)心肌炎第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者受累動脈：依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢一般見于病程晚期，多無癥狀(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四三、遷移性膿腫

多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四四、神經(jīng)系統(tǒng)

（一）腦栓塞（占其中1／2，大腦中動脈及其分支常受累）

（二）腦細菌性動脈瘤（除非破裂出血，多無癥狀）

（三）腦出血（由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致）

（四）中毒性腦病（可有腦膜刺激征）

（五）腦膿腫

（六）化膿性腦膜炎（不常見）后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四五、腎臟

大多數(shù)患者有腎損害

（一）腎動脈栓塞和腎梗死（多見于急性患者）

（二）免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者；

（三）腎膿腫（不多見）

(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】)第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【實驗室檢查】一、常規(guī)檢查

(一)尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

(二)血液

亞急性者：正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正常或輕度升高，分類計數(shù)輕度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片時可見大單核細胞(“耳垂組織細胞”，為單核—吞噬細胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn))。

急性者：常有白細胞計數(shù)增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、免疫學(xué)檢查

25％的患者有高丙種球蛋白血癥。80％的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50％類風(fēng)濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。

(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期末接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率高達95％以上，其中90％以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對于未經(jīng)治療的亞急性患者．應(yīng)在第1日間隔1小時采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四已用過抗生素者，停約2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院3小時內(nèi)，每隔1小時1次，共取3個血標(biāo)本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少3周。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四四、x線

肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四五、心電圖

偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四六、超聲心動圖贅生物、瓣周并發(fā)癥贅生物大于等于10mm時，易發(fā)生動脈栓塞，感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，提示復(fù)發(fā)或再感染(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實驗室檢查】)第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【診斷】臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如發(fā)現(xiàn)周圍體征，提示本病存在。超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【鑒別診斷】多樣化，又缺乏特異性亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及超聲心動圖檢查制定了感染性心內(nèi)膜的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38C血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點以及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)二、次要標(biāo)準(zhǔn)第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四【治療】一、抗微生物藥物治療

早期應(yīng)用：在連續(xù)送3—5次血培養(yǎng)后即可開始治療充分用藥：選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(一)經(jīng)驗治療

在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者：

萘呋西林2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時1次，靜脈注射，或加慶大霉素，每日160～

240mg，靜脈注射亞急性者：

按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案：青霉素為主320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次或加慶大霉素，慶大霉素每日160一240mg靜注第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（二）已知致病微生物時的治療1.對青霉素敏感的細菌

草綠色鏈球菌，牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬～1800萬U／d，分次靜脈點滴，每4小時1次；②青霉素聯(lián)合慶大霉素lmg／kg靜注或肌注，每8小時1次；③青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2mg／d靜脈注射，或萬古霉索30mg／(kg·d)，分2次靜滴(24小時最大量不超過2g）;所有病例均至少用藥4周。

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2.對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC＞0.1g／ml，>c5～g／m1)①青霉素加慶大霉素：青霉素1800萬U／d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；②萬古霉素劑量同前，療程4周(已知致病微生物時的治療）第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3．腸球菌心內(nèi)膜炎

①青霉素加慶大霉素，青霉素l800萬～3000萬U／d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周②氨芐西林12g／d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg／(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周(已知致病微生物時的治療）第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4．金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)

①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。②青霉素過敏或無效者用頭孢唑啉2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素。③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬古霉索4～6周。(已知致病微生物時的治療）第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四5．其他細菌

用青霉索、頭孢菌素或萬古霉索，加或不加氨基糖昔類，療程4—6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林2g，每4小時1次。或頭孢噻肟2g，每4～6小時1次，或頭孢他定2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg／d．靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。(已知致病微生物時的治療）第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四6．真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日lmg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg／d，總量3～5g,應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小時1次，用藥數(shù)月。(已知致病微生物時的治療）第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為o．4～o．6g