急性左心衰診斷與急診處理

急性左心衰診斷與急診處理第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四定義由于心臟功能異常而出現(xiàn)的一系列急性臨床表現(xiàn)通常是致命的,需要緊急處理收縮功能異常舒張功能異常心臟前負荷失調(diào)心臟后負荷失調(diào)第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四定義各種心臟病心肌細胞數(shù)量減少心臟舒張功能下降心臟前后負荷失調(diào)收縮/舒張SV/CO肺靜脈壓臨床表現(xiàn)第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病因有效心肌數(shù)量減少心肌收縮力下降心肌梗死反復(fù)心肌缺血心肌炎、擴張型心肌病心臟前后負荷增加瓣膜病(AI/MI)室間隔穿孔/主動脈竇瘤破裂心臟病患者輸液過快心源性休克患者擴容高血壓急癥主動脈瓣狹窄第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病因左室充盈受阻快速性心律失常PSVTVTAFMS心肌肥厚肥厚性心肌病高血壓性心臟病限制性心肌病第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四心臟泵血功能的維持泵血(通過CO/SV來反映)維持的條件充盈(前負荷正常8-12cmH2O)收縮力射血無受阻第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四左心功能的血流動力學(xué)指標SV60-100mlCO5L/minCI2.5-3.5L/min/m2LVEDP=左房壓＝肺毛壓8-12mmHg肺循環(huán)阻力800達因.cm-3.min第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Forrester分類第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AHF的病理生理SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高肺靜脈壓升高肺郁血／肺水腫（>25mmHg=膠滲壓）[包括間質(zhì)性或肺泡性肺水腫]第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AHF的機體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)：交感N為主神經(jīng)遞質(zhì)-去甲/腎上腺素結(jié)果HR增加(CO得以維持)BP增加(舒張壓為主)收縮力增加(SV增加)第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四從病生角度理解臨床表現(xiàn)SV/CO下降肺靜脈壓升高調(diào)節(jié)代償體循環(huán)供血不足肺郁血/肺水腫交感興奮面色蒼白、青灰、大汗、虛弱、易疲勞、煩躁呼吸困難、氣促、紫紺、雙肺底濕羅音HR增快、血壓升高第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)呼吸困難（安靜下呼吸次數(shù)增加）平臥下咳嗽、氣促（與咽炎、支炎區(qū)別?。╆嚢l(fā)性夜間端坐呼吸（與臥位AP、PWS區(qū)別?。┬脑葱韵ㄅc支喘區(qū)別！）肺泡性肺水腫（粉紅色泡沫痰，彌散功能／通氣功能均受損）體循環(huán)供血不足的臨床表現(xiàn)代償機制的臨床表現(xiàn)體征：心臟：BP、HR、奔馬律、P2亢進、心臟雜音肺部：干濕性羅音（從局限肺底小水泡音到全肺的干濕性羅音）第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型慢性心力衰竭急性失代償:癥狀與體征是輕微的Heartrate+/-SBP+/-CI+/-PCWP+Diuresis+Hypoperfusion+/-伴肺水腫的急性左心衰:嚴重的呼吸困難伴全肺的濕羅音Heartrate+SBP+/-CI-PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型低心排綜合征:BP下降,低尿量\CO\組織灌注Heartrate+SBP-CI-PCWP+Diuresis-Hypoperfusion+嚴重的心源性休克:低血壓,器官低灌注,無尿Heartrate++SBP--CI--PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型高血壓急性左心衰:AHF癥狀與體征伴血壓高與正常的LVEFHeartrate+SBP++CI+/-PCWP+Diuresis+/-Hypoperfusion+/-第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢溫暖Heartrate+SBP+/-CI+PCWP+/-Diuresis+Hypoperfusion+/-右心衰竭:低心排綜合征,伴有JVP增加,肝腫大,低血壓Heartrate+/-SBP-CI-PCWP-Diuresis+/-Hypoperfusion+/-第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床上病情的估計第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)的檢查ＥＣＧ胸片氧飽和度、血氣分析心肌酶、肌鈣蛋白電解質(zhì)BNP/NT-proBNP床旁心超（盡可能）第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺靜脈高壓的胸片表現(xiàn)肺毛細血管-肺靜脈壓增高>10mmHg,肺靜脈高壓>25mmHg血漿即可外滲(間質(zhì)以至肺泡肺水腫)肺郁血:肺門影增大/肺紋理增多邊緣模糊/肺上野紋理增多間質(zhì)肺水腫(間隔線):B線/A線/C線/胸腔積液肺泡肺水腫廣泛分布斑片陰影/以兩肺門為中心的蝴蝶狀陰影/累及單側(cè)或單肺葉的實變影/陰影”速來速去”第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺郁血胸片表現(xiàn)第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四間質(zhì)肺水腫胸片表現(xiàn)第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肺泡肺水腫胸片表現(xiàn)第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腦鈉素（BNP）血漿BNP水平經(jīng)常用于評估肺水腫BNP主要由心室分泌的，由于心內(nèi)壓力及室壁張力刺激所致。充血性心衰患者BNP升高與ＬＶＤＥＰ／ＰＣＷＰ正相關(guān)。推薦的意見：BNP〈100pg/mlAHF可能極少，(陰性預(yù)測價值〉90%），BNP>500pg/ml提示左心衰可能大(陽性預(yù)測價值>90%)當BNP水平在100-500pg/ml診斷價值差第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷—支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別病史很重要（臨床思維問題）難點：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時叩診（前者多水、后者多氣）濕羅音（肺底吸氣末為主，隨體位改變）胸片（戲劇性變化）第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷--肺栓塞右心負荷過重證據(jù)（ECG/UCG）診斷線索氣促+右心負荷過重+肺部無羅音提高診斷意識很重要。防止因”胸片無楔形陰影””心電圖無SIQIIITIII”而排除肺栓塞第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷--急性肺損傷病因、機制、處理完全不同心源性肺水腫—流體靜力性肺水腫利尿、減低前后負荷、病因治療（PCI）非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺炎、膿毒血癥、胃內(nèi)容物吸入、大量輸血的創(chuàng)傷機械通氣、激素臨床表現(xiàn)難區(qū)別胸片特點漂浮導(dǎo)管檢查第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四心源性與非心源性肺水腫胸片特征第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷--肺炎、肺感染肺感染作為左心衰的常見誘因，二者經(jīng)常合并存在區(qū)別肺感染為主還是心衰為主非常重要左心衰的肺片表現(xiàn)豐富，防止將心衰的肺片過分診斷為肺感染第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理解決二個問題降低LVEDP：嗎啡、速尿、硝甘、硝普鈉只降低LVDEP是不夠的，因SV/CO未提高，體循環(huán)供血不足未改善增加SV：擴張動脈—硝普鈉、壓寧定增加心肌收縮力—強心藥第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理盡量做到心中有數(shù)病因與誘因?不同的病因與誘因,處理用藥有所差異觀察治療反應(yīng)及時分析,及時調(diào)整用藥第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理一般處理心理安慰體位吸氧嗎啡3mg靜注,可重復(fù)用鎮(zhèn)靜/減輕前負荷觀察呼吸第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理速尿/丁脲胺最初的排尿太重要,400-600ml往往能明顯緩解癥狀利尿效果往往在血管擴張劑起效后才表現(xiàn)出來尿毒癥患者超濾!第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理血管擴張藥硝酸甘油(冠心病)通常選擇硝普鈉易掌握常規(guī)25-100ug/min使用血管擴張劑注意事項容量判斷心率血壓的反應(yīng)達到有效的劑量第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理正性肌力藥最常用的西地蘭AHF伴快速型房顫時血管擴張藥使用后體循環(huán)供血不改善者注意慎用竇律時的MSAMI24小時內(nèi)預(yù)激伴房顫時第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理快速性心律失常的處理VT、PSVT、AF+WPW明確的肺水腫誘因時，優(yōu)先處理心律失常，包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)雜病例的血流動力學(xué)指導(dǎo)下用藥Forrester分類第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急診處理機械通氣第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星