急性胰腺炎教學(xué)查房

第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能教學(xué)目標(biāo)(teachingobjects)第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺解剖學(xué)胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺解剖學(xué)第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺解剖學(xué)是上腹部腹膜后器官，細(xì)長，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺解剖學(xué)第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:

胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素

B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素

D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病史2010年12月20日因“上腹痛伴惡心嘔吐4天”入院。于4天前進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無肛門排氣，排便停止，12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N73%，腹部彩超：餐后膽囊。給予對(duì)癥治療（胃復(fù)安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿），12-18右上腹痛減輕，仍有惡心嘔吐，劍突下及左中腹部脹痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液，因患者拒絕住院，門診予以禁食等對(duì)癥治療（奧西康、泛生舒復(fù)、左克）2天患者仍有腹痛，伴頻繁嘔吐清水，伴乏力頭昏，12-20再次復(fù)查尿淀粉酶：1379U/L，擬“急性胰腺炎”收住入院。患者年輕時(shí)有‘急性肝炎’病史，女性52歲農(nóng)民小學(xué)文化夫妻和睦，育有一子。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四查體入院查體：

T：37.5℃P：100次/分R：20次/分Bp130/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音5次/分。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及補(bǔ)液維持水電介質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療（生長抑素、泰美尼克、邦達(dá)、左克、地塞米松、脂溶性維生素、KCL等）必要時(shí)胃腸減壓第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病程12月21日：上腹部CT+增強(qiáng)：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2×109/L，N91.5%;血沉68mm/hrh-CRP>160mg/L;尿常規(guī)：BLD+鏡檢RBC少量；血脂肪酶55U/L，腹痛緩解，無惡心嘔吐，劍突下輕壓痛，肛門排氣存在，繼續(xù)用DM5mg減輕胰腺水腫。12月22日16：30感惡心無嘔吐，予胃復(fù)安5mg肌注后好轉(zhuǎn)，入科后至23日持續(xù)低熱，最高時(shí)38.3℃，23日停用邦達(dá)及左克針改用頭孢哌酮舒巴坦加強(qiáng)抗感染治療12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6×109/L，N60.3%;鈉130mmol/L氯94mmol/L，無明顯腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，肛門排氣存在，大小便正常。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，腸鳴音5次/分，予停用生長抑素針，改流質(zhì)1月03日：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)基本正常；腹部B超：膽囊內(nèi)沉積物、副脾一枚第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

病因(cause)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣

膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機(jī)制胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤開口處的梗阻胰液排泄障礙胰液外溢第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因-飲酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加；長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因-暴飲暴食短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因-手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因-藥物藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素四環(huán)素、磺胺藥機(jī)制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四該患者可能病因年輕時(shí)有‘急性肝炎’病史腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液進(jìn)食大量油膩食物后第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理生理(patho-physiology)

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱

一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四Cullen征Cullen征—

后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥

主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺椎?1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四該患者癥狀體征癥狀上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次無肛門排氣排便停止乏力頭昏持續(xù)低熱，最高時(shí)38.3℃

體征劍突下及左中腹部壓痛（+），腸鳴音5次/分第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑

持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)

血清鈣：＜1.5mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞

CRP:明顯↑第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查影像學(xué)檢查:(imageanalysis)

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四其他檢查腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四該患者的輔助檢查12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N73%，腹部彩超：餐后膽囊12-18再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液12-20再次復(fù)查尿淀粉酶：1379U/L12月21日：上腹部CT+增強(qiáng)：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2×109/L，N91.5%;血沉68mm/hrh-CRP>160mg/L;尿常規(guī)：BLD+鏡檢RBC少量；血脂肪酶55U/L12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6×109/L，N60.3%;鈉130mmol/L氯94mmol/L1月03日：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)基本正常；腹部B超：膽囊內(nèi)沉積物、副脾一枚第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagnosis)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌

第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療原則

其他治療

并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)腹腔灌洗手術(shù)治療第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四該患者的治療禁食胃復(fù)安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿奧西康、泛生舒復(fù)、左克生長抑素、泰美尼克、邦達(dá)、左克、地塞米松、脂溶性維生素、KCL、頭孢哌酮舒巴坦等第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四生長抑素(Somatostatin,

SS)對(duì)急