急性腦血管意外

急性腦血管意外第1頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中（Stroke）危、重、急第一殺手，病中之“最”。起病最快（秒、分、時(shí)）腦中地震發(fā)病率最高（120－180/10萬/年）150萬/年病死率最高（60－120/10萬/年）130萬/年致殘率最高（75%重殘40％）患病率最高（600萬/現(xiàn)存）康復(fù)最慢（月、年、終生）危害創(chuàng)傷最大第2頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四定義:Stroke又稱中風(fēng)（apoplexy）,腦血管意外（Cerebrovascularaccident）WTO定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。第3頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四急性腦梗死定義腦梗死：是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。第4頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四急性腦梗死治療理論的進(jìn)展絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。第5頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—

正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分↓—

膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分↓—

細(xì)胞進(jìn)入死亡

第6頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四2、半暗帶

（Penumbra）急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。第7頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。第8頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救；超過這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Timewindow）。第9頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（二）、缺血瀑布理論腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應(yīng)→鈣過量內(nèi)流→細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。第10頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)連則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。第11頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四沒有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒有針對缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。第12頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（三）、再灌流綜合征1、再灌流損傷：超過治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。第13頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。第14頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四分類（一）按功能缺失持續(xù)時(shí)間分：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）：24H內(nèi)恢復(fù)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：3W內(nèi)完全恢復(fù)進(jìn)行性卒中：起病6H－2W，癥狀體征仍逐漸加重完全性卒中：起病6H內(nèi)即達(dá)高峰（二）按嚴(yán)重程度分：小卒中（minorstroke）大卒中（majorstroke）靜息性卒中（silentstroke）第15頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（三）按病理性質(zhì)分：1.缺血性卒中（腦梗死）（Ischemicstroke）腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中第16頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（四）按腦部病損部位：（定位、定量、定范圍）（五）按血管病損部位：（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大小分支）第17頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四中國腦血管疾病分類（1995）

CCCD—1995一、短暫腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)（二）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）

1.動(dòng)脈瘤破裂引起

2.血管畸形

3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

4.其他

5.原因不明第18頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（二）腦出血（431）1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動(dòng)脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明（三）腦梗死1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞（434，1）（1）心源性（2）動(dòng)脈源性（3）脂肪性（4）其他3.腔隙性腦梗死4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明第19頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四三、椎－基底動(dòng)脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦?。?37）六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437，3）（一）囊性動(dòng)脈瘤（二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（三）感染性動(dòng)脈瘤（四）外傷性動(dòng)脈瘤（五）其他七、顱內(nèi)血管性畸形（一）腦動(dòng)靜脈畸形（二）海綿狀血管瘤（三）靜脈血管畸形（四）毛細(xì)血管畸形（五）腦－面血管瘤?。〨alen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形（七）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（八）其他第20頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四八、腦動(dòng)脈炎（一）感染性動(dòng)脈炎（二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合癥）（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（五）顳動(dòng)脈炎（六）閉塞性血栓性脈管炎（七）其他九、其他動(dòng)脈疾?。ㄒ唬┠X動(dòng)脈盜血綜合癥（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（三）動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（四）淀粉樣血管?。ㄎ澹A層動(dòng)脈瘤（六）其他第21頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成（一）海綿竇血栓形成（二）上矢狀竇血栓行成（三）側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成（四）直竇血栓形成十一、顱外段動(dòng)、靜脈疾病（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞（二）頸動(dòng)脈扭曲（三）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（四）其他中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)第22頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80％）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管?。ɡ夏辏?.腦瘤卒中4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物第23頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四二、定位診斷（臨床）80％在大腦半球，20％在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55％丘腦10％尾狀核頭部5％腦葉10％中橋腦10％小腦10％第24頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓尿便失禁眼斜看呼吸迫促脈搏慢顏面潮紅皮多汗腰穿血性可診斷CT即刻明確診斷殼核出血丘腦出血第25頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

橋（中）腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80％）第26頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震

第27頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好第28頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四三、定量診斷：（一）方法

1.Steina體積求和法

2.碘水、硅酮血腫模型測量公式：0.5×長×寬×層面

3.多田氏公式：

T=π/6×S×L×Slice×Thickness（二）分級幕上：小量<30ml

中量30-50ml

大量50－80ml

超大量>80ml小腦半球：直徑3cm（或15ml）以上應(yīng)手術(shù)橋腦：直徑1.8cm（或5ml）以下預(yù)后尚好（層數(shù)）（層厚）第29頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四四、定期診斷（一）臨床分期臨床分期神志體征Ⅰ基本清楚或嗜睡輕癱、語澀Ⅱ朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語、瞳孔等圓Ⅲ淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等Ⅳ中度昏迷患側(cè)瞳孔大、對側(cè)全癱，單或雙側(cè)病理征陽性Ⅴ深昏迷雙瞳散大，去腦強(qiáng)直，雙測病理征陽性臨床癥狀第30頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（二）MRI分期分期出血后時(shí)間血腫成分T1T2超極期24hHbo2等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含鐵血黃色素環(huán)高高＋低環(huán)第31頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四五、CT定型診斷CT分型涉及內(nèi)囊或中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線Ⅰ（±）（－）（－）Ⅱ（＋）（－）（－）Ⅲ（＋）（±）（±）有或無環(huán)池部分消失Ⅳ（＋＋）（＋）（＋）環(huán)池全部消失Ⅴ（＋＋）（++）雙測腦室擴(kuò)大（＋＋）四疊體、環(huán)池全部消失部位及征象第32頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四六、定性診斷腦出血診斷要點(diǎn)好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：

1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。

2.發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。

3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。

4.多有高血壓病史。

5.CT應(yīng)作為首選檢查。

6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80％）。第33頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系高血壓+動(dòng)脈硬化突然血壓驟升情緒激動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)病白天常見腦實(shí)質(zhì)血管破裂急劇發(fā)病腦出血血液滲擠入腦實(shí)質(zhì)昏迷破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔腦血循障礙腦組織破壞受壓失語局限性神經(jīng)體征癱瘓局部血腫腦水腫腦組織缺氧顱高壓頭痛嘔吐刺激下丘腦發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、BUN升高壓迫腦干

腦疝腦機(jī)能障礙眼球浮動(dòng)瞳孔變化、去腦強(qiáng)直繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征第34頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦出血致死（殘）的惡性循環(huán)高血壓+動(dòng)脈硬化腦血管破裂腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)破壞周圍腦組織水腫高顱壓腦疝昏迷抽搐缺氧并發(fā)癥肺、尿道感染水、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭壓迫腦干下丘腦刺激高燒嘔血中樞性肺水腫中樞呼吸循環(huán)衰竭致殘死亡第35頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四年齡大有高血壓白天二動(dòng)病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)突然發(fā)病急劇轉(zhuǎn)變血壓升高昏迷偏癱語言失利口角歪斜第36頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四八、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一段時(shí)間內(nèi)（24h內(nèi)活動(dòng)）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積超過33％即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，嗜酒者。2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收0.8－1.2ml/d

腦室出血：10d左右（非梗阻性）

SAH（繼發(fā)性）：6－9h可見血性腦脊液，半月可黃變。第37頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

（SubarachnoidHemorrhage）

主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點(diǎn)：

1.發(fā)病急驟。

2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。

3.一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。

4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。

5.腰穿腦脊液呈血性。

6.CT應(yīng)作為首選檢查。

7.全腦血管造影可幫助明確病因。第38頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）蛛膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項(xiàng)強(qiáng)腰穿壓高均血性第39頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見的有：腦血栓形成（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）分水嶺梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性腦梗死（LacunalInfarction）出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）無癥狀腦梗死第40頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形+誘因血流慢血壓低心率慢粘度大凝血塊休息夜晚血管閉塞腦栓塞腦血栓形成或栓子脫落立即數(shù)小時(shí)腦梗死，水腫（溶解破裂）（沿管腔逆/順發(fā)展）腦組織缺血缺氧變性、壞死代謝下降腦軟化腦機(jī)能障礙定位體征第41頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四二、腦梗死的診斷要點(diǎn)1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第42頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。（4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。第43頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四3.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。（2）多無意識障礙。（3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4.無癥狀性腦梗死

為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。第44頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四三、腦梗死的分型

必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞3－6h（時(shí)間窗）內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶（Penunnbra）可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評價(jià)，必須分出亞型。第45頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（一）美國分型：1.發(fā)病機(jī)制：①血栓形成②栓塞③血流動(dòng)力學(xué)2.病因病理：①動(dòng)脈血栓性②心源性③腔隙性3.臨床綜合癥（由閉塞血管位置決定）

①頸內(nèi)動(dòng)脈②MCA③大腦前動(dòng)脈④椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈第46頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（二）OCSP分型：

英國Bamford1991年提出：最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴輔助檢查（無CT基層或CT、MRI無表現(xiàn)），只根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。1.全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦中動(dòng)脈綜合癥表現(xiàn)）：①大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙②同向偏盲③偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：TACI中2個(gè)或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)比較局限。（MCA遠(yuǎn)段主干、各分支，大腦前動(dòng)脈及分支梗塞致中小梗死）第47頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四3.后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)各種程度的椎－基底動(dòng)脈綜合癥?？捎凶祷讋?dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4.腔隙性腦梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。第48頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四OCSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置a正常第49頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四bPACI－－皮層梗死（部分前循環(huán)梗死）第50頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四CTACI大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死第51頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四dLACI腔隙腦梗死第52頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四ePACI基底節(jié)梗死第53頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（三）CT分型（解剖部位）大腦梗死小腦梗死腦干梗死大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6－3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多發(fā)性梗死：多個(gè)中小及腔隙性梗死第54頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（四）腦梗死的臨床分期

典型的腦梗死主要是大、中梗死（TACI、部分POCI、PAVI）分為三期：1.急性期：<30d內(nèi)第一階段：發(fā)病24h－48h內(nèi)第二階段：3－14d

第三階段：15－30d2.恢復(fù)期：2－6Months3.后遺癥期：>6Months第55頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中的鑒別診斷總結(jié)續(xù)下表第56頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦血管病鑒別診斷要點(diǎn)腦出血年齡大，血壓高白天二動(dòng)病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓面紅多汗四增加主側(cè)出血成啞巴腰穿血性為繼發(fā)

腦梗死腦梗死，起病緩發(fā)病經(jīng)常在夜晚神志清楚伴偏癱舌歪口斜唇溝淺腰穿無血CT暗老年A硬化最常見第58頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項(xiàng)硬腰穿壓高均血性腦栓塞腦栓塞，病最急風(fēng)心房顫為前提癱瘓抽搐伴昏迷發(fā)病多件青年人第59頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫均有局灶性腦損害，病程慢，有感染、外傷史，有助鑒別，而CT、MRI、腦脊液可明確鑒別。意識障礙昏迷的鑒別：內(nèi)科系統(tǒng)疾病、糖尿病酮癥、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、藥物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。發(fā)現(xiàn)定位體征（共同凝視、瞳孔不等、一側(cè)面部船帆征、揚(yáng)鞭征、肯尼迪征等）應(yīng)考慮腦出血。第60頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中緊急診治規(guī)范

第61頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

腦卒中的緊急診斷

分類、分型、分期診斷：

分類－確定是出血或缺血性卒中

分型－臨床提示的病變在腦的位置、大小。

分期－病變時(shí)程。

常規(guī)CT24小時(shí)內(nèi)難以識別腦梗塞。需要更多、更可靠、更及時(shí)的信息。第62頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四診斷關(guān)鍵：綜合臨床信息時(shí)間窗內(nèi)準(zhǔn)確確定腦梗塞的大小和部位。

1.臨床檢查：

OCSP分型法(重點(diǎn)TACI和POCI)。與評分法結(jié)合。

2.CT：判斷出血、缺血、大小、部位的金標(biāo)準(zhǔn)(梗塞24小時(shí)內(nèi)不肯定)。判斷側(cè)枝循環(huán)、腦水腫顱高壓狀態(tài)。

3.TCD判斷MCA、BA血流狀態(tài)。第63頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四診斷方法的集成、整合－臨床實(shí)用診斷系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)為主（OCSP分型）。集成整合快速、簡便、經(jīng)濟(jì)的輔助檢查方法（CT、TCD、監(jiān)護(hù)）。時(shí)間：選擇合適檢查時(shí)間，注意動(dòng)態(tài)、時(shí)效性。其實(shí)是信息的綜合集成。第64頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

大、中、小腦梗塞第65頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四臨床OCSP分型法

（采用Bamford等提出的）1.全前循環(huán)梗塞(TACI)2.部分前循環(huán)梗塞(PACI)3.腔隙性梗塞(LACI)4.后循環(huán)梗塞(POCI)第66頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)

全前循環(huán)梗塞(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙；同向偏盲；偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。部分前循環(huán)梗塞(PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。后循環(huán)梗塞(POCI)：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征,可有椎基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。第67頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四卒中快速OCSP分型法

皮層癥狀長束癥狀TACS（≥1項(xiàng)）（3部位）PACS（≥1項(xiàng)）（2或1部位）LACS（0）（純3或2部位）POCS（0或≥1項(xiàng)）（交叉體征）第68頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四確定為腦卒中病人確定發(fā)病時(shí)間生命體征評估

OCSP分型

維持生命體征穩(wěn)定

確定分型與時(shí)間窗緊急頭顱CTTCD

TACI，POCI補(bǔ)液，血化驗(yàn)?zāi)X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血PACI，LACI溶栓治療擴(kuò)容升壓對癥治療脫水降顱壓手術(shù)治療腦卒中急診流程（臨床路徑）簡圖

SCU（卒中監(jiān)護(hù)病房）神外第69頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

腦卒中臨床分型分期評估實(shí)施方案

一、時(shí)間窗期（前循環(huán)３－６小時(shí)，后循環(huán)＜12小時(shí)）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

信息（評估項(xiàng)目）呼吸ＡＢＣ

心臟ＡＢＣ

1．生命體征血壓ＡＢＣ

意識意識障礙Ａ清醒Ｃ

TACIＡ

2．OCSP分型PACIＢ

LACIＣ

POCIＡＢＣ評估：有意識障礙或分型Ａ者，為急重型卒中。緊急處理：

1．補(bǔ)液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項(xiàng)。２.維持通氣和循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定。

3.急查CT:

1)腦梗塞:MCA高密度征；早期缺血征

(1)TCD

TACI者：MCA無血流或微小血流或VS＜30；LACI血流正常。

(2)意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無禁忌癥者，溶栓或擴(kuò)容治療。

2)腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第70頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四二、超出時(shí)間窗期者

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

信息（評估項(xiàng)目）

呼吸ＡＢＣ

心率ＡＢＣ

１．全身情況血壓ＡＢＣ

體溫ＡＢＣ

意識意識障礙Ａ清醒Ｃ

2.OCSP分型ＴＡＣＩＡＰＡＣＩＢＬＡＣＩＣ

ＰＯＣＩＡＢＣ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療決策分型為Ｃ者：１．２４小時(shí)后ＣＴ；２．維持血壓穩(wěn)定；３．不用特異治療。分型為Ａ，Ｂ者：１．補(bǔ)液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項(xiàng)。２．急查ＣＴ３．重癥監(jiān)護(hù)和脫水降顱壓治療。４．維持生命體征穩(wěn)定。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第71頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四注：呼吸：

A－呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥（pO2＜60mmHg或PCO2

＞50mmHg）、或較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人。

B－SO2<90％；

C－SO2＞90％。

心臟：

A－急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發(fā)性心房纖顫、嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。

B－ST-T改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現(xiàn)。

血壓：

A－收縮壓>200mmHg、舒張壓>110mmHg或

MAP>130mmHg；收縮壓低于90mmHg。

B－低于A，但高于180/95mmHg。

體溫：A－＞38.5°C;

B－37.5°－38.5°C第72頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四緊急處理急重型1.保證氣道通暢不缺氧2.血壓、血容量穩(wěn)定(輸液，同時(shí)查血常規(guī)，生化)。3.處理急性顱高壓4.送檢查CT(疑SAH需抬送)輕型

24小時(shí)后CT；觀察、對癥第73頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四影像診斷檢查

CT是最重要、最有用的首項(xiàng)檢查。盡可能早做以排除出血性卒中。CT對顱內(nèi)出血的敏感度高達(dá)100%，對蛛網(wǎng)膜下腔出血可達(dá)95%。影像學(xué)的結(jié)果一定要能被神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和疾病的可能原因所解釋（除外陳舊病灶）。急性梗塞病灶通常在24小時(shí)后才顯示出來。第74頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦水腫、顱高壓嚴(yán)重程度評估意識障礙程度CT：腦水腫表現(xiàn)；腦室受壓、中線移位程度；有無腦疝。TCD：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流速度與搏動(dòng)指數(shù)可定性反映顱內(nèi)壓。脫水降顱壓試驗(yàn)治療第75頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四CT后處理（多科會(huì)診）是否送SCU，緊急溶栓？是否請腦外科處理？必要的化驗(yàn)檢查維持生命體征穩(wěn)定脫水和降壓治療要慎重。第76頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓規(guī)范

適應(yīng)證：年齡：＜75歲，一般情況可。無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)＜6小時(shí)，后循環(huán)＜12小時(shí)）OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。CT除外有明顯新鮮低密度灶。家屬知情同意。

第77頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

禁忌證

有出血病史；近6個(gè)月腦梗塞史。未控制的高血壓>180/100或收縮壓<100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。第78頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

方法

尿激酶（UK）150萬U（體重較輕者可用100萬U），溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完。（先查或同時(shí)查血常規(guī)、凝血三項(xiàng)）。

溶栓后要用洛賽克等藥預(yù)防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纖、抗血小板藥。可用TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。

第79頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四擴(kuò)容穩(wěn)壓治療規(guī)范

適應(yīng)證適用型、期

1．急重型－時(shí)間窗期，準(zhǔn)備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。

6－12小時(shí)內(nèi)，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。

2．小梗塞、腔梗－急性期。

第80頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)施方法

所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml；時(shí)間窗分型、分期，判斷是否適應(yīng)證；擴(kuò)容藥物：等滲鹽水膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。

6%賀斯（羥乙基淀粉)或4%琥珀酰明膠（佳樂施）500ml,30-40min內(nèi)輸完。

如果血容量仍不足，應(yīng)當(dāng)考慮繼續(xù)補(bǔ)充液體。

第81頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四觀察指標(biāo)血壓(維持150-170mmHg，或較原血壓升高10%)；HCT（維持在30~40%）平均每小時(shí)尿量，皮膚溫度與靜脈充盁度。CVP（維持于8～12cmH2o）。TCD動(dòng)態(tài)測MCA血流變化可視為血流量改變。潛在危險(xiǎn)：

過分?jǐn)U容，潛在誘發(fā)梗塞性出血、加劇腦水腫、心衰等危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測。

第82頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四脫水降顱壓治療規(guī)范

適應(yīng)證和禁忌證有明顯頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征或前循環(huán)病變有明顯意識障礙者。CT證實(shí)有較大病灶并有水腫或占位效應(yīng)者。伴有低血壓、低血容量和高血糖者要先矯正。嚴(yán)重腎功能不全，血高滲透壓者禁用。

第83頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)施方法(視嚴(yán)重程度選用)

（1）20%甘露醇125ml~250mlq6h~24h快速滴入；

（2）速尿40mgq6h~q24h靜注。可交替使用。對存在明顯腦水腫、顱內(nèi)高壓的患者，在開始脫水治療的頭1~2天，應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量，一般要求24小時(shí)的入量應(yīng)少于液體總排出量的500~1000ml左右，處于輕度脫水狀態(tài)；第3~4天后，若顱內(nèi)高壓基本緩解，則應(yīng)盡可能使24小時(shí)液體總出入量維持平衡狀態(tài)。對僅需輕度脫水的患者，一開始即保持出入量的平衡是適宜的。粗略的計(jì)算方法為：每日總?cè)肓?生理維持量=總一天尿量+500ml。

第84頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四

注意事項(xiàng)

總原則應(yīng)是避免補(bǔ)液過多過快，同時(shí)要考慮保持有效的循環(huán)血容量，避免引起高滲透壓和損害心、腎功能。屬對證治療，每次用藥后均要密切觀察病情再?zèng)Q定增減，用量、間隔、療程，堅(jiān)持按實(shí)際病情個(gè)體化處理。觀察指標(biāo)：

血壓、HCT、血滲透壓、平均每小時(shí)尿量和24小時(shí)尿量，靜脈充盁度。

CVP（維持于8～10cmH2o）。第85頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四TIA治療（一）控制危險(xiǎn)因素（二）藥物治療

1、抗血小板聚集藥物

已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。

（1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。

第86頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。

第87頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/d。（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。第88頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。

第89頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（4）如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（5）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。

第90頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四2、抗凝藥物

抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。第91頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：

（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。

（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。

（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。

第92頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四3、降纖藥物

TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。

第93頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死治療

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。第94頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四通常按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。

第95頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（二）抗腦水腫、降顱高壓（三）改善腦血循環(huán)

腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：第96頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四1、溶栓治療（1）適應(yīng)證

①年齡18～75歲。

②發(fā)病在6h以內(nèi)。

③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。

④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。

⑤患者或家屬簽署知情同意書。

第97頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）禁忌證

①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。

②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。

③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。

第98頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

第99頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（3）溶栓藥物治療方法

①尿激酶：100萬IU～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml中，持續(xù)靜滴30min。

②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。第100頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)

①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。

②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。

③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。第101頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。第102頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。

第103頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。2）發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。第104頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。5）超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。第105頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四2、降纖治療

很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

第106頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（1）巴曲酶

國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。

第107頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）降纖酶

近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。

第108頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：（1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。第109頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四3、抗凝治療

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議。第110頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（1）普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）

雖然UFH在國外常用于腦梗死的治療，但全量的UFH作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告。低或中等劑量UFH皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。

第111頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）低分子肝素

國外一些研究對低分子肝素治療缺血性卒中療效的評價(jià)不一，香港對兩種劑量LMWH進(jìn)行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低。但是歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有顯示同樣的結(jié)果。

第112頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（4）抗凝作為輔助治療

靜脈溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并發(fā)癥也增加。對防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。國外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療。使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測，使用抗凝劑量要因人而異。第113頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。]（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：

第114頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

第115頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四4、抗血小板制劑

已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。

（1）阿司匹林

兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。第116頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）其他抗血小板制劑

已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。

第117頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。第118頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四5、擴(kuò)容

對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。

第119頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四6、中藥治療

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性。第120頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（四）神經(jīng)保護(hù)劑

目前常用的有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用?？傊褂蒙窠?jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝。第121頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（五）外科治療：（六）血管內(nèi)介入治療：（七）康復(fù)治療：

第122頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四腦出血治療

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療

（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。

第123頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。第124頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

第125頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四2、調(diào)控血壓

腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：

（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。第126頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。第127頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

3、降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。

第128頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。第129頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1周。5、亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

第130頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四6、康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療（詳見第十一章）。第131頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（二）手術(shù)治療

手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。國內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。第132頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四建

議：（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。第133頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：

①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。第134頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。第135頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。第136頁，共154頁，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下腔出血治療（一）一般處理及對癥治療

1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。

第137頁，共15