環(huán)境與健康的流行病學(xué)

環(huán)境與健康世界衛(wèi)生組織的研究證實,很多疾病發(fā)生歸因于全球或區(qū)域的環(huán)境危險因素，例如不清潔的飲用水、戶內(nèi)外空氣污染都導(dǎo)致了大量的疾病和死亡。進一步的研究表明，很多環(huán)境危險因素同特定疾病有關(guān)，某些地區(qū)的人群，由于環(huán)境問題，更容易發(fā)生與環(huán)境有關(guān)的疾病。從這些經(jīng)驗研究中建立的假設(shè)?，F(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/81WHO估計與環(huán)境有關(guān)的疾病負擔現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/82腫瘤與環(huán)境污染現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/83流行病學(xué)設(shè)計病因?qū)W設(shè)計多點的時間序列橫斷面調(diào)查多點的縱向/隊列研究小型的或短期的研究長期追蹤研究現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/84新的設(shè)計方法多級設(shè)計Multi-leveldesigns.多點設(shè)計Multi-sitedesigns.新的時間-序列方法Newtime-seriesapproaches.Casecross-overdesign.基因-環(huán)境交互Gene-environmentinteraction.現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/85關(guān)注點基因基因-環(huán)境交互作用環(huán)境：局部的；區(qū)域的； 全球的?，F(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/86研究區(qū)對照區(qū)污染河流或支流沿岸地區(qū)距離污染河流或支流較遠的地區(qū)腫瘤死亡患病有無差異；與腫瘤有關(guān)的各類危險因素有無差異；環(huán)境污染方面有無差異，從污染源、污染進入人體的途徑和渠道來判斷。通過問卷，并使用客觀檢測指標證實?；卮鹉[瘤是否高發(fā)，與環(huán)境污染是否有關(guān)。河水污染和腫瘤發(fā)生現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/87評價結(jié)果的困難現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/88環(huán)境污染的健康效應(yīng)早死（Prematuremortality）發(fā)病（Morbidity）明確的疾病Medicalevents癥狀Symptoms生理不適Physiologicalimpairment生物標記物Biomarkers感到不舒服Comfortandwell-being現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/89死因調(diào)查的樣本量確定當研究組和對照組的死亡水平的OR值僅為2，判定兩類地區(qū)人群該腫瘤死亡率存在顯著性差異。根據(jù)經(jīng)驗人群中食道癌的死亡率為10/10萬，偏小估計研究區(qū)腫瘤的死亡率為20/10萬;參考小比例（率）的兩樣本檢驗所需的樣本含量界值表。設(shè)定顯著性水平為10%，把握度為80%，查表得出樣本量為131452人。考慮到應(yīng)答率，偏大估計調(diào)查人數(shù)為15萬人年。所以在病例組需要在5萬人群中觀察3年。故死因回顧調(diào)查至少對5萬人口進行三年死因回顧。

[1]《衛(wèi)生研究中樣本含量的確定》，著者：StantlyLemeshow,DavidW.HosmerJr,JanelleKlar,StephenK.Lwanga，主譯：周利鋒，高爾生。2001年。復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社?，F(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/810死因調(diào)查的樣本量確定腫瘤的死亡率很低，屬于小概率事件，參考小比例（率）的兩樣本檢驗所需的樣本含量計算《衛(wèi)生研究中樣本含量的確定》，設(shè)置顯著性水平為1%，把握度90%，假定關(guān)注腫瘤中死亡率在研究區(qū)人群中為0.0003，對照區(qū)為0.0001，算得樣本含量為121433。偏大估計至少每個地區(qū)需要觀察14萬人年，故死因回顧調(diào)查在每類地區(qū)必須保證在5萬人群中進行三年死因回顧調(diào)查，以保證在研究區(qū)和對照區(qū)中有足夠樣本?，F(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/811確定死因的方法使用效度被驗證的死因推斷工具了解死者生前患病的特點；臨床醫(yī)生根據(jù)調(diào)查表進行診斷；由死因統(tǒng)計人員確定根本死因；由編碼人員進行編碼；由省級和中央專家對死亡醫(yī)學(xué)證明書的根本死因和編碼進行復(fù)查；對死因不明和抽查5%案例由北京高年資臨床醫(yī)生重復(fù)診斷，使用Kappa系數(shù)估計診斷可靠性。現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/812現(xiàn)患腫瘤病人的確診對調(diào)查期間仍存活的腫瘤病人進行調(diào)查，對證據(jù)不充分者安排體檢，以保證診斷的可靠性。當?shù)馗吣曩Y醫(yī)生，根據(jù)腫瘤診斷的判定規(guī)則審查調(diào)查表，把病人分為確診、可能、難以判斷、和排除四組。除確定的腫瘤病人和明確不能診斷的腫瘤病人外，對于可能、難以判斷者安排進一步檢查?，F(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/813與腫瘤相關(guān)危險因素調(diào)查的研究策略現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/814與腫瘤相關(guān)危險因素的解決策略需要回憶15-20年前的情況，調(diào)查對象為30歲以上人群。確定樣本量和抽樣策略選定的危險因素是文獻中報告的5大腫瘤比較確定的危險因素。確定了解危險因素的方法：問卷和實驗室檢查。問卷：居住環(huán)境、職業(yè)因素、飲食因素、生活方式及習(xí)慣（包括吸煙、被動吸煙、飲酒等）、既往病史和家族史等；檢查部分：身高，體重，乙肝表面抗原和胃幽門螺桿菌（HP）的檢測。參考同類較權(quán)威調(diào)查表，使用標準問題、預(yù)試驗等提高問卷的效度。

現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/815暴露評估的困難現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/816暴露評價的關(guān)鍵點?人群暴露的證據(jù)（Evidenceon“actualhumanexposures”）對“易感者”的效應(yīng)Apictureofeffectson“susceptible”persons對風(fēng)險的確定Determinationofhazard對危險因素的量化Quantificationofrisk現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/817評估污染暴露的方法直接法（濃度*時間）個人暴露直接測量生物標記物（Biomarkers）IndirectApproaches微環(huán)境模型Surrogates:sources,etc.地理分布（GIS）現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/818暴露劑量、生物學(xué)有效劑量和暴露影響因素企業(yè)排污農(nóng)藥污染水源污染土壤污染農(nóng)作物污染污染物積蓄10-15年后引發(fā)腫瘤現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/819污染物暴露的復(fù)雜性污染物暴露不穩(wěn)定污染物成分復(fù)雜發(fā)現(xiàn)明確的源頭很困難通過多重環(huán)境、估計多種污染的個人暴露量幾乎很困難?，F(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/820主要的方法學(xué)進展暴露評估TotalpersonalexposureUseofmodelsExposurevalidationstrategies暴露變異性評估DesigningforexposureheterogeneityMulti-sitedesigns研究的敏感性增量EnhancingsensitivityofstudiesLarger,efficientdesignsUsingpublichealthdatasystems現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/821評估暴露的方法和策略調(diào)查定期常規(guī)測量為研究目的設(shè)立監(jiān)測點和特定的監(jiān)測指標地理分布模型微環(huán)境模型內(nèi)暴露監(jiān)測生物標記物（biomarkers)現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/822影響暴露評估的因素污染的性質(zhì)Natureofpollutantandhypothesestobetested區(qū)域監(jiān)測、人體監(jiān)測和生物標記無測量的可得性Availabilityofareamonitors,personalmonitorsandbiomarkers調(diào)查表的效度Validityofquestionnaires可行性Feasibility成本Cost現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/823對環(huán)境危害因素評估的策略（1）建立污染源產(chǎn)生、污染源進入人體途徑，吸收污染物質(zhì)的關(guān)系鏈條，并判斷研究區(qū)和對照區(qū)人群接觸污染物質(zhì)的差異。收集歷史（溯源）和現(xiàn)狀資料為主，評價過去20年來污染等相關(guān)情況，在研究區(qū)和對照區(qū)的區(qū)別；排污物質(zhì)：工業(yè)企業(yè)排污物，農(nóng)藥和化肥對現(xiàn)有企業(yè)調(diào)查和停產(chǎn)企業(yè)的溯源調(diào)查，根據(jù)生產(chǎn)產(chǎn)品確定生產(chǎn)流程、生產(chǎn)用量、排污物質(zhì)的類別和排污量。對農(nóng)藥和化肥使用情況也是根據(jù)提供的文件估算其使用量。對工業(yè)和生活垃圾/污水處理方式調(diào)查，建立污染物的流向；對水源水、飲用水、灌溉用水等情況調(diào)查，判斷不同地區(qū)可能接觸污染物質(zhì)的差異。現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/824環(huán)境危害因素評估的解決策略（2）通過檢測，證實是否存在調(diào)查，推測的污染物質(zhì)。檢測樣本：水源水、飲用水、灌溉用水、糧食、蔬菜、土壤樣品中污染物含量檢測。檢測方法：氣相色譜/質(zhì)譜（GC/MS）、電感耦合等離子體/質(zhì)譜（ICP/MS）液相色譜/質(zhì)譜/質(zhì)譜（LC/MS/MS）對檢測作用的理解由于污染和疾病的時間差異，沒有檢測到污染物，也不能直接證明目前的腫瘤發(fā)生和污染無關(guān)；檢測到污染物質(zhì)，可以根據(jù)降解時間，推測存在污染無的時間。由于檢測費用昂貴，沒有把握的情況下，沒有檢測人體內(nèi)是否存在相應(yīng)的污染物質(zhì)。現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期四2023/4/825實例：調(diào)查村莊的選擇

以“公眾關(guān)注、與居民健康密切相關(guān)，具有代表性”為原則，調(diào)查地點確定為：河南周口市沈丘縣：研究區(qū)為沙穎河及灌溉網(wǎng)污染的8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，25個行政村，對照區(qū)為沒有灌溉渠流經(jīng)的洪山鄉(xiāng)的19個村，共計9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的44個村。兩地區(qū)人口分別為4.76萬人和4.65萬人。 安徽宿州市埇橋區(qū)：研究區(qū)為奎河沿岸村莊，對照區(qū)為距離奎河約5-10公里之間的村莊，共計6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)63個村。兩地區(qū)人口分別為4.83萬人和4.68萬人。江蘇淮陰市盱眙縣：研究區(qū)為位于洪澤湖邊的5個鄉(xiāng)，對照區(qū)為遠離洪澤湖的馬壩和黃家塘，共計7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)46個村。兩地區(qū)人口分別為4.93