電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展演示文稿

電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四概念VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)—VATS

通過(guò)電視屏幕操作,不需或輕微撐開(kāi)肋骨胸腔鏡輔助小切口手術(shù)—VAMT(video-assitedminithoracotomy)

主要通過(guò)小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開(kāi)肋骨現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四胸腔鏡設(shè)備現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四胸腔鏡設(shè)備現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比VATS手術(shù)切口小不切斷胸壁大塊肌肉術(shù)中出血少術(shù)后患者疼痛輕肩部活動(dòng)障礙輕恢復(fù)快符合美容要求住院時(shí)間短現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四簡(jiǎn)單操作定位、打孔置鏡探查分離粘連修補(bǔ)、切除止血、沖洗放胸管、關(guān)胸現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四胸心外科應(yīng)用現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四氣胸的治療探查大皰切除粘連現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四胸腺增生的手術(shù)治療現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四小胸腺腫瘤的手術(shù)治療現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四肺減容術(shù)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四VATS

成為肺癌診治的重要手段之一早期肺癌的手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療胸腔積液的診斷和處理肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除肺癌伴惡性心包腔積液的開(kāi)窗引流肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四一`VATS肺楔形切除術(shù)

1.適應(yīng)癥良性周?chē)头谓Y(jié)節(jié)。早期周?chē)头伟═1NoMo），因心肺功能差不能耐受開(kāi)胸或肺葉切除手術(shù)者。

Shannib等報(bào)道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。孤立的周?chē)头无D(zhuǎn)移瘤。同時(shí)有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑<3cm?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型

銳邊周?chē)?楔形切除也較容易。鈍邊周?chē)?術(shù)時(shí)常切除腫瘤周?chē)^多的正常肺組織?；字行男?腫瘤不易被牽離肺表面，使顯露和楔形切除都有較大困難。中央型:靠近肺門(mén)結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四

2.腫瘤定位

位于臟層胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直徑>1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。對(duì)部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動(dòng)感知腫塊?？蓪⒎谓M織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對(duì)側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四對(duì)于估計(jì)術(shù)中定位困難，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，可于術(shù)前CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導(dǎo)線(xiàn)，用作術(shù)中向?qū)А，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四3．腫瘤切除

用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計(jì)切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗(yàn)切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。EZ45現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四4．腫瘤取出

惡性腫瘤自小切口取出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，以免切口種植。ETS45現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四二、VATS肺葉切除術(shù)

爭(zhēng)議:手術(shù)操作難度大淋巴結(jié)清掃問(wèn)題患者的預(yù)后是否能達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的效果現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四

1.適應(yīng)征I期肺癌在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)顯著差異偶然性N2？現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四Thomas511例Ⅰ期肺癌

開(kāi)胸組與胸腔鏡手術(shù)組，分配比例4:1，胸腔鏡組110例，VATS楔形切除9例，肺葉切除92例，雙肺葉切除1例，全肺切除10例，同時(shí)淋巴結(jié)清掃。結(jié)果兩組之間腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（22.5%與24.5%），5年生存率無(wú)顯著差異（62.8%與62.9%）?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四2．肺動(dòng)脈的處理用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開(kāi)外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開(kāi)外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，順序分離出肺動(dòng)脈及至所需切除肺葉的分支?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四體外結(jié)扎法：體外打結(jié)，推結(jié)器將線(xiàn)結(jié)推入胸腔結(jié)扎釘合切割器鈦夾和扣夾現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四3．支氣管的處理

肺提起，將肺葉支氣管的周?chē)浗M織及淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動(dòng)脈。支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長(zhǎng)選用30mm，釘腿長(zhǎng)選用3.5mm，對(duì)較粗支氣管或主支氣管，選用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(EthiconEZ或ETS)?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四4．淋巴結(jié)清掃

應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線(xiàn)牽引，或用內(nèi)鏡Allis鉗牽引?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四5．一起釘合肺葉切除手術(shù)（simultaneouslystapledlobectomy）

將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。

Lewis等1992年首先報(bào)道了在胸腔鏡下進(jìn)行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的38例報(bào)告中肺門(mén)結(jié)構(gòu)愈合良好，無(wú)出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。用60mm釘長(zhǎng)的支氣管殘端閉合器釘合肺門(mén)部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的指征

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門(mén)結(jié)構(gòu)緊密粘連3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門(mén)血管因病變而解剖變異，無(wú)法正常解剖4）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四三、肺癌胸腔鏡診斷和分期

胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)評(píng)估等?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四1.惡性胸腔積液

診斷：胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷率接近100%。治療：原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四Benk27例惡性胸腔積液

在探查活檢明確診斷的同時(shí)，行化學(xué)粘連術(shù)（19/27），以及纖維包裹剝脫及胸腔粘連術(shù)（8/27），平均隨訪(fǎng)6個(gè)月，26例獲得成功，并認(rèn)為VATS治療惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四涂遠(yuǎn)榮

VATS診治惡性胸腔積液50例

術(shù)前均未確診，行VATS胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡胸水后，噴灑順鉑60mg，滑石粉5-10g。術(shù)后隨訪(fǎng)3月-48月，無(wú)一例胸水復(fù)發(fā)。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四2.性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié)

以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來(lái)明確診斷CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽(yáng)性率約80%左右假陰性率高達(dá)60%如此高的假陰性率對(duì)于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四對(duì)于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活檢僅使約10%的患者避免了手術(shù)，因?yàn)槿绻樜顧z結(jié)果為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)治療；如果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切除進(jìn)一步活檢。因此，對(duì)于患者全身情況良好的肺周?chē)Y(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對(duì)指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期四目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)此類(lèi)性質(zhì)不明的肺周?chē)〗Y(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由:

（1）胸腔鏡活檢確診率高；（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸腔鏡局部切除即可，避免了開(kāi)胸手術(shù)；（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺