羊水栓塞新進(jìn)展-陳新忠

背景AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞罕見(jiàn)---致命---產(chǎn)科主要的醫(yī)療糾紛談AFE色變AFE的原因、機(jī)制、診療有待進(jìn)一步研究更重要的是：

沒(méi)有全面深入掌握現(xiàn)有的

羊水栓塞的機(jī)制、診治進(jìn)展第一頁(yè)，共32頁(yè)。主要參考文獻(xiàn)CurrOpinObstetGynecol2015,27:398–405BMJCaseRep.2015Nov24BJOG.2015Feb12JObstetGynaecol.2014Oct;34(7):580-4ObstetGynecol.2014Feb;123(2Pt1):337-48Anesthesiology.2012Jan;116(1):186-92IntJObstetAnesth.2013Nov;22(4):329-36Anesthesiology.2011Dec;115(6):1201-8第二頁(yè)，共32頁(yè)。妊娠期特有疾?。║nique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner&Luschbaugh進(jìn)行系統(tǒng)描述在發(fā)達(dá)國(guó)家，至今仍是產(chǎn)婦死亡的主要因素至今對(duì)AFE的認(rèn)識(shí)還不徹底AFE的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道差異很大可能與診斷的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)最新的數(shù)據(jù)表明：美國(guó)為1:12953;英國(guó)為1:52600最新數(shù)據(jù)報(bào)告：AFE死亡率在澳大利亞、加拿大、英國(guó)和荷蘭分別為35%,27%,20%and11%嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的羊水栓塞死亡率高達(dá)60%以上！概述第三頁(yè)，共32頁(yè)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)羊水（胎兒來(lái)源的細(xì)胞或碎片）進(jìn)入母體循環(huán)在肺毛細(xì)血管通過(guò)受阻--導(dǎo)致肺動(dòng)脈血流受阻進(jìn)而產(chǎn)生

hypoxiarightheartfailuredeath機(jī)制—病理生理學(xué)機(jī)械性梗阻學(xué)說(shuō)現(xiàn)有證據(jù)不支持放射學(xué)研究沒(méi)有顯示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的產(chǎn)婦血液中能檢測(cè)到羊水成份AFE的病例尸檢時(shí)肺部罕見(jiàn)發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞AFE的動(dòng)物模型沒(méi)有顯示羊膜碎片阻塞肺血管第四頁(yè)，共32頁(yè)。機(jī)制—病理生理學(xué)EnterofAFintomaternalcirculation子宮胎盤(pán)單位的母胎屏障破壞（宮頸內(nèi)口靜脈、子宮內(nèi)創(chuàng)面、胎盤(pán)附著部位）羊膜腔或者羊水腔（AFcavity)與母體循環(huán)之間存在壓力梯度。第五頁(yè)，共32頁(yè)。機(jī)制—病理生理學(xué)SIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome胎兒抗原激活致炎介質(zhì)（類(lèi)似于SIRS）

臨床的嚴(yán)重程度決定于抗原本身（胎糞污染的羊水癥狀嚴(yán)重）宿主內(nèi)源性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致短暫性肺循環(huán)和體循環(huán)高血壓（血管張力增加）進(jìn)而發(fā)生心肌缺血（繼發(fā)于AFE導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、心跳驟停、肺動(dòng)脈損傷等）、心肌抑制（嚴(yán)重左室功能抑制）第六頁(yè)，共32頁(yè)。機(jī)制—病理生理學(xué)ImmunologicStorm機(jī)體對(duì)多種外來(lái)抗原物質(zhì)發(fā)生異常的宿主反應(yīng)，繼而大量釋放內(nèi)源性介質(zhì).處于免疫抑制狀態(tài)的孕婦由于大量的炎癥介質(zhì)釋放發(fā)生瞬間的免疫抑制——嚴(yán)重的炎癥免疫反應(yīng)！補(bǔ)體大量激活——AFE的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。AnaphylactoidSyndromeofPregnancy(ASP)第七頁(yè)，共32頁(yè)。Coagulopathy機(jī)制—病理生理學(xué)凝血障礙是AFE的三大臨床癥狀之一凝血障礙的本質(zhì)（或機(jī)制）還沒(méi)完全明了羊水可縮短凝血時(shí)間（離體）、誘發(fā)血小板聚集和釋放血小板因子

Ш羊水也是外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)因子組織因子的來(lái)源羊水可導(dǎo)致一過(guò)性血小板減少補(bǔ)體激活血小板激活纖溶增強(qiáng)第八頁(yè)，共32頁(yè)。Disruptionofmaternal-fetalbarrierduringdeliveryActivationofcoagulationcascadaInflammatorymediatorandhypoxiainducemyocardialdepression,pulmonaryandcentralnervoussysteminjuryDesseminatedintravascularcoagulationandhemorrhageFetaltissueenterintothematernalcirculationSIRS-likeactivationofproinflammatorymediatorsinsusceptiblematernal-fetalpairsInflammatorymediatorsandendogenouscatecholaminesinducetransientsystemicandpulmonaryhypertensionanduterinehypertonus妊娠或分娩期間母胎屏障破損胎兒組織進(jìn)入母體循環(huán)易感母體發(fā)生SIRS樣的致炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性?xún)翰璺影穼?dǎo)致一過(guò)性體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈高血壓和子宮張力增高炎癥介質(zhì)及低氧導(dǎo)致心肌抑制，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷凝血系統(tǒng)激活DIC及大出血機(jī)制—病理生理學(xué)第九頁(yè)，共32頁(yè)。危險(xiǎn)因素Maternalageover35yearsMultiplepregnancyCesareansection*AssisteddeliveryPlacentapraeviaPlacentalabruptionFetaldistressPolyhydramniosUterineruptureEthnicminorityEclampsiaLaborinduction*第十頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)HypoxiaHypotensionCoagulopathy低氧血癥低血壓低凝血功能第十一頁(yè)，共32頁(yè)。Inlabororshortlyaftervaginaldeliveryorcesareandelivery臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共32頁(yè)。診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征分娩期間或分娩后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：突發(fā)低氧、低血壓、低凝血功能（三低癥狀）是AFE診斷的（hallmark）金標(biāo)準(zhǔn)。不典型者出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個(gè)或二個(gè)癥狀，需要排除其他原因才能做出診斷。（也有人建議：精神癥狀）肺動(dòng)脈中檢測(cè)到羊水的任何成份都不再作為AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排他性診斷第十五頁(yè)，共32頁(yè)。診斷—實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)免疫反應(yīng)標(biāo)記物是否是相關(guān)性非常好的診斷標(biāo)志尚未明確血清類(lèi)胰蛋白酶尿中組胺濃度血清補(bǔ)體濃度顯著↓其他：黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2檢測(cè)胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原（神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）鋅糞卟啉第十六頁(yè)，共32頁(yè)。診斷—病理性肺水腫：程度可以從輕到重合并局灶性的肺不張和肺泡膨脹

肺泡炎：肺泡損害的證據(jù)：間質(zhì)水腫、內(nèi)皮腫脹、毛細(xì)血管充血、肺泡巨噬細(xì)胞聚集肺泡出血：不常見(jiàn)血栓和羊膜碎片并非顯而易見(jiàn)第十七頁(yè)，共32頁(yè)。鑒別診斷Obstetriccauses:EclampsiaUterinerupturePlacentalabruptionAcutehaemorrhagePeripartumcardiomyopathyNon-Obstetriccauses:Emboli(air,fat,thrombus)Cardiac(myocardialinfarction,cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocalanaesthetictoxicityHighspinalanaesthesia第十八頁(yè)，共32頁(yè)。處理——對(duì)癥為主！心跳呼吸驟停者——按CPR流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的BLS和ALS。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明產(chǎn)婦發(fā)生心跳呼吸驟停者應(yīng)盡可能在5min內(nèi)娩出新生兒——benefittobothM&F呼吸困難、低氧（或兩者同時(shí)出現(xiàn)）：維持氣道通暢、充分氧供、必要時(shí)氣管插管正壓通氣。嚴(yán)重者，如可能ExtracorporealmembraneoxygenationIntra-aotricballooncounterpulsationContinuoushemodiafiltrationCardiopulmonarybypass多學(xué)科處理第十九頁(yè)，共32頁(yè)。ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、PAWP)血?dú)?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)中心靜脈通路：對(duì)液體和血制品復(fù)蘇有利凝血障礙不是CV穿刺禁忌癥TEE：指導(dǎo)容量復(fù)蘇和升壓藥的使用對(duì)診斷和處理有利監(jiān)測(cè)第二十頁(yè)，共32頁(yè)。優(yōu)化前負(fù)荷，快速輸液（isotoniccrystalloidsolutions）

CouldbeguidedbyTEE血管活性藥物

Norepinephrine

(0.01~0.2ug/Kg/min）心肌收縮藥物Epinephrine,Dobutamine(2~10ug/kg/min),

Milrinone(bolus:25~70ug;0.5ug/kg/min)循環(huán)支持

Goal

SBP≥90mmHgPaO2≥60mmHgUrine≥0.5ml/kg/h第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。補(bǔ)充凝血物質(zhì)FFP血小板冷沉淀“sincecryoprecipitatecontainsfibronectin,itcouldfacilitatetheremovalofcellularandparticulatematter,suchasamnioticfluiddebris,fromthebloodviathemonocyte/macrophagesystem”

AmJObstetGynecol2009;201:445.e1-重組VII因子？抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸肝素？---Ⅹ持續(xù)的子宮出血可考慮子宮切除糾正凝血障礙第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。對(duì)這類(lèi)患者使用VIIa因子，就可能導(dǎo)致重要器官（包括腦、心、腎臟、肝臟）廣泛、過(guò)度的纖維蛋白沉積增加血栓栓塞事件的發(fā)生VIIa因子通過(guò)結(jié)合組織因子激活外源性凝血通路正常情況下血中組織因子濃度非常低AFE的產(chǎn)婦血中組織因子濃度明顯升高糾正凝血障礙--VIIa因子Anesthesiology2011;115:1201-8第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。糾正凝血障礙–氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸1~2g，ivgtt第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。凝血功能監(jiān)測(cè)-TEG正?？鼓齽┗蜓巡⊙“逡种苿└吣隣顟B(tài)DIC1DIC2TEGguidedmanagementofcoagulopaphy纖溶亢進(jìn)第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。處理—MTPMassiveTransfusionProtocolinObstetricsWarmBloodInfusion第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。選擇性肺動(dòng)脈舒張劑

吸入霧化前列環(huán)素或NO

Sildenafil罌粟堿（30~90mg,ivgtt）對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌都有松弛作用用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血、腎、膽或胃腸道等內(nèi)臟痙攣肺動(dòng)脈高壓處理米力農(nóng)第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。AdrenalCortexHormone（corticosteroids）iscontroversialtobeusedinAFE！關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。C1-inhibitor其他處理第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。機(jī)理：A-OK的應(yīng)用可降低肺血管阻力，舒張支氣管平滑肌，降低迷走神經(jīng)張力，有效防治呼吸循