羊水栓塞新進展-陳新忠

背景AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞罕見---致命---產(chǎn)科主要的醫(yī)療糾紛談AFE色變AFE的原因、機制、診療有待進一步研究更重要的是：

沒有全面深入掌握現(xiàn)有的

羊水栓塞的機制、診治進展第一頁，共32頁。主要參考文獻CurrOpinObstetGynecol2015,27:398–405BMJCaseRep.2015Nov24BJOG.2015Feb12JObstetGynaecol.2014Oct;34(7):580-4ObstetGynecol.2014Feb;123(2Pt1):337-48Anesthesiology.2012Jan;116(1):186-92IntJObstetAnesth.2013Nov;22(4):329-36Anesthesiology.2011Dec;115(6):1201-8第二頁，共32頁。妊娠期特有疾病（Unique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner&Luschbaugh進行系統(tǒng)描述在發(fā)達國家，至今仍是產(chǎn)婦死亡的主要因素至今對AFE的認識還不徹底AFE的發(fā)病率文獻報道差異很大可能與診斷的標準和統(tǒng)計方法不同有關(guān)最新的數(shù)據(jù)表明：美國為1:12953;英國為1:52600最新數(shù)據(jù)報告：AFE死亡率在澳大利亞、加拿大、英國和荷蘭分別為35%,27%,20%and11%嚴格診斷標準的羊水栓塞死亡率高達60%以上！概述第三頁，共32頁。

傳統(tǒng)觀點羊水（胎兒來源的細胞或碎片）進入母體循環(huán)在肺毛細血管通過受阻--導致肺動脈血流受阻進而產(chǎn)生

hypoxiarightheartfailuredeath機制—病理生理學機械性梗阻學說現(xiàn)有證據(jù)不支持放射學研究沒有顯示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的產(chǎn)婦血液中能檢測到羊水成份AFE的病例尸檢時肺部罕見發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細胞AFE的動物模型沒有顯示羊膜碎片阻塞肺血管第四頁，共32頁。機制—病理生理學EnterofAFintomaternalcirculation子宮胎盤單位的母胎屏障破壞（宮頸內(nèi)口靜脈、子宮內(nèi)創(chuàng)面、胎盤附著部位）羊膜腔或者羊水腔（AFcavity)與母體循環(huán)之間存在壓力梯度。第五頁，共32頁。機制—病理生理學SIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome胎兒抗原激活致炎介質(zhì)（類似于SIRS）

臨床的嚴重程度決定于抗原本身（胎糞污染的羊水癥狀嚴重）宿主內(nèi)源性介質(zhì)的釋放導致短暫性肺循環(huán)和體循環(huán)高血壓（血管張力增加）進而發(fā)生心肌缺血（繼發(fā)于AFE導致冠狀動脈痙攣、心跳驟停、肺動脈損傷等）、心肌抑制（嚴重左室功能抑制）第六頁，共32頁。機制—病理生理學ImmunologicStorm機體對多種外來抗原物質(zhì)發(fā)生異常的宿主反應(yīng)，繼而大量釋放內(nèi)源性介質(zhì).處于免疫抑制狀態(tài)的孕婦由于大量的炎癥介質(zhì)釋放發(fā)生瞬間的免疫抑制——嚴重的炎癥免疫反應(yīng)！補體大量激活——AFE的病理生理學基礎(chǔ)。AnaphylactoidSyndromeofPregnancy(ASP)第七頁，共32頁。Coagulopathy機制—病理生理學凝血障礙是AFE的三大臨床癥狀之一凝血障礙的本質(zhì)（或機制）還沒完全明了羊水可縮短凝血時間（離體）、誘發(fā)血小板聚集和釋放血小板因子

Ш羊水也是外源性凝血系統(tǒng)啟動因子組織因子的來源羊水可導致一過性血小板減少補體激活血小板激活纖溶增強第八頁，共32頁。Disruptionofmaternal-fetalbarrierduringdeliveryActivationofcoagulationcascadaInflammatorymediatorandhypoxiainducemyocardialdepression,pulmonaryandcentralnervoussysteminjuryDesseminatedintravascularcoagulationandhemorrhageFetaltissueenterintothematernalcirculationSIRS-likeactivationofproinflammatorymediatorsinsusceptiblematernal-fetalpairsInflammatorymediatorsandendogenouscatecholaminesinducetransientsystemicandpulmonaryhypertensionanduterinehypertonus妊娠或分娩期間母胎屏障破損胎兒組織進入母體循環(huán)易感母體發(fā)生SIRS樣的致炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺導致一過性體循環(huán)和肺循環(huán)動脈高血壓和子宮張力增高炎癥介質(zhì)及低氧導致心肌抑制，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷凝血系統(tǒng)激活DIC及大出血機制—病理生理學第九頁，共32頁。危險因素Maternalageover35yearsMultiplepregnancyCesareansection*AssisteddeliveryPlacentapraeviaPlacentalabruptionFetaldistressPolyhydramniosUterineruptureEthnicminorityEclampsiaLaborinduction*第十頁，共32頁。臨床表現(xiàn)HypoxiaHypotensionCoagulopathy低氧血癥低血壓低凝血功能第十一頁，共32頁。Inlabororshortlyaftervaginaldeliveryorcesareandelivery臨床表現(xiàn)第十二頁，共32頁。臨床表現(xiàn)第十三頁，共32頁。臨床表現(xiàn)第十四頁，共32頁。診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征分娩期間或分娩后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：突發(fā)低氧、低血壓、低凝血功能（三低癥狀）是AFE診斷的（hallmark）金標準。不典型者出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個或二個癥狀，需要排除其他原因才能做出診斷。（也有人建議：精神癥狀）肺動脈中檢測到羊水的任何成份都不再作為AFE的診斷標準。排他性診斷第十五頁，共32頁。診斷—實驗室指標免疫反應(yīng)標記物是否是相關(guān)性非常好的診斷標志尚未明確血清類胰蛋白酶尿中組胺濃度血清補體濃度顯著↓其他：黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2檢測胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原（神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）鋅糞卟啉第十六頁，共32頁。診斷—病理性肺水腫：程度可以從輕到重合并局灶性的肺不張和肺泡膨脹

肺泡炎：肺泡損害的證據(jù)：間質(zhì)水腫、內(nèi)皮腫脹、毛細血管充血、肺泡巨噬細胞聚集肺泡出血：不常見血栓和羊膜碎片并非顯而易見第十七頁，共32頁。鑒別診斷Obstetriccauses:EclampsiaUterinerupturePlacentalabruptionAcutehaemorrhagePeripartumcardiomyopathyNon-Obstetriccauses:Emboli(air,fat,thrombus)Cardiac(myocardialinfarction,cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocalanaesthetictoxicityHighspinalanaesthesia第十八頁，共32頁。處理——對癥為主！心跳呼吸驟停者——按CPR流程進行標準的BLS和ALS。循證醫(yī)學證據(jù)表明產(chǎn)婦發(fā)生心跳呼吸驟停者應(yīng)盡可能在5min內(nèi)娩出新生兒——benefittobothM&F呼吸困難、低氧（或兩者同時出現(xiàn)）：維持氣道通暢、充分氧供、必要時氣管插管正壓通氣。嚴重者，如可能ExtracorporealmembraneoxygenationIntra-aotricballooncounterpulsationContinuoushemodiafiltrationCardiopulmonarybypass多學科處理第十九頁，共32頁。ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、PAWP)血氣、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)中心靜脈通路：對液體和血制品復(fù)蘇有利凝血障礙不是CV穿刺禁忌癥TEE：指導容量復(fù)蘇和升壓藥的使用對診斷和處理有利監(jiān)測第二十頁，共32頁。優(yōu)化前負荷，快速輸液（isotoniccrystalloidsolutions）

CouldbeguidedbyTEE血管活性藥物

Norepinephrine

(0.01~0.2ug/Kg/min）心肌收縮藥物Epinephrine,Dobutamine(2~10ug/kg/min),

Milrinone(bolus:25~70ug;0.5ug/kg/min)循環(huán)支持

Goal

SBP≥90mmHgPaO2≥60mmHgUrine≥0.5ml/kg/h第二十一頁，共32頁。補充凝血物質(zhì)FFP血小板冷沉淀“sincecryoprecipitatecontainsfibronectin,itcouldfacilitatetheremovalofcellularandparticulatematter,suchasamnioticfluiddebris,fromthebloodviathemonocyte/macrophagesystem”

AmJObstetGynecol2009;201:445.e1-重組VII因子？抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸肝素？---Ⅹ持續(xù)的子宮出血可考慮子宮切除糾正凝血障礙第二十二頁，共32頁。對這類患者使用VIIa因子，就可能導致重要器官（包括腦、心、腎臟、肝臟）廣泛、過度的纖維蛋白沉積增加血栓栓塞事件的發(fā)生VIIa因子通過結(jié)合組織因子激活外源性凝血通路正常情況下血中組織因子濃度非常低AFE的產(chǎn)婦血中組織因子濃度明顯升高糾正凝血障礙--VIIa因子Anesthesiology2011;115:1201-8第二十三頁，共32頁。糾正凝血障礙–氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸1~2g，ivgtt第二十四頁，共32頁。凝血功能監(jiān)測-TEG正常抗凝劑或血友病血小板抑制劑高凝狀態(tài)DIC1DIC2TEGguidedmanagementofcoagulopaphy纖溶亢進第二十五頁，共32頁。處理—MTPMassiveTransfusionProtocolinObstetricsWarmBloodInfusion第二十六頁，共32頁。選擇性肺動脈舒張劑

吸入霧化前列環(huán)素或NO

Sildenafil罌粟堿（30~90mg,ivgtt）對血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌都有松弛作用用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血、腎、膽或胃腸道等內(nèi)臟痙攣肺動脈高壓處理米力農(nóng)第二十七頁，共32頁。AdrenalCortexHormone（corticosteroids）iscontroversialtobeusedinAFE！關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素第二十八頁，共32頁。C1-inhibitor其他處理第二十九頁，共32頁。機理：A-OK的應(yīng)用可降低肺血管阻力，舒張支氣管平滑肌，降低迷走神經(jīng)張力，有效防治呼吸循