市政工程項目安全生產(chǎn)措施備案審查申報表

/受理編號：市政工程項目平安生產(chǎn)措施備案審查申報表申請單位：聯(lián)系電話：宜昌市猇亭區(qū)建筑工程平安監(jiān)督站制平安監(jiān)督電話：0717一6061619市政工程項目平安生產(chǎn)措施備案審查申請表建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目名稱結(jié)構(gòu)類型建筑面積(m2)項目地址層數(shù)造價（萬元）平安監(jiān)督注冊號辦理時間開竣工日期宜昌市猇亭區(qū)建筑平安監(jiān)督站:我單位籌建的工程各項施工準備已就緒，擬開工建設(shè)，現(xiàn)按有關(guān)規(guī)定報請項目平安生產(chǎn)措施備案審查。申請單位（章）：年月日申請單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位聯(lián)系人電話建設(shè)單位工程管理人員名冊姓名崗位分工年齡學歷職稱聯(lián)系方式施工單位項目部名冊姓名崗位分工執(zhí)業(yè)證號身份證號職稱聯(lián)系方式項目經(jīng)理項目副經(jīng)理技術(shù)負責人工會負責人平安員平安員平安員質(zhì)量員材料員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部名冊姓名崗位分工執(zhí)業(yè)證號身份證號職稱聯(lián)系方式特種工持證及平安用品狀況支配最大用工人數(shù)特種工人數(shù)持證人數(shù)架子工起重機械司機起重信號司索工建筑施工升降機司機起重機械安裝拆卸工電工其他特種工平安帽（頂）平安網(wǎng)（張）漏電愛惜器（個）平安標記（套）平安帶（付）其他防護用品工程所需主要施工機械狀況名稱規(guī)格功率數(shù)量平安鑒定名稱規(guī)格功率數(shù)量平安鑒定市政工程項目平安生產(chǎn)措施備案審查報審材料清單序號類別資料名稱數(shù)量查收數(shù)量1建設(shè)單位提交資料建設(shè)單位工程管理人員名冊2施工合同中約定的平安防護、文明施工措施費用支付支配，平安作業(yè)環(huán)境、平安措施所需費用概算，已撥付該費用的證明材料3經(jīng)施工單位簽收確認的向施工單位供應(yīng)施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料。現(xiàn)場臨時設(shè)施規(guī)劃方案，包括施工現(xiàn)場總平面布置圖、現(xiàn)場防火、有組織排水以及場地硬化、道路通暢等措施。4監(jiān)理單位提交資料監(jiān)理單位資質(zhì)證書原件及復印件5監(jiān)理單位項目監(jiān)理部名冊及項目專業(yè)監(jiān)理人員相應(yīng)資格證書原件及復印件6工程項目平安生產(chǎn)監(jiān)理方案7施工單位提交資料施工單位項目部名冊8平安生產(chǎn)許可證及資質(zhì)證書原件及復印件9企業(yè)負責人、項目負責人、專職平安管理人員資格證書及平安生產(chǎn)考核合格證書原件及復印件10特種工證件原件及復印件11平安生產(chǎn)保證體系文件及項目平安保證手冊12平安生產(chǎn)責任制及各級平安生產(chǎn)責任狀13施工組織設(shè)計及現(xiàn)場總平面布置圖14施工單位依據(jù)建設(shè)單位供應(yīng)的擬建工程現(xiàn)場及四周環(huán)境狀況，對可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線實行的專項防護措施；15平安生產(chǎn)專項資金運用支配及保證措施16工程項目生產(chǎn)平安事故應(yīng)急救援預(yù)案17工傷保險憑證及建筑工程意外損害保險憑證18樁基礎(chǔ)施工及土方開挖工程專項平安施工方案19爆破工程專項平安施工方案20施工用電專項方案21深基坑及高邊坡專項平安施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法市政工程項目平安生產(chǎn)措施備案審查報審材料清單（續(xù)）序號類別資料名稱數(shù)量查收數(shù)量22施工單位提交資料地下暗挖工程專項施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法23高大模板工程專項施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法24冬季、雨季及暑期等季節(jié)性施工措施25現(xiàn)場狀況施工現(xiàn)場臨時設(shè)施和“三通一平”（照片）26施工用電安裝、驗收（照片、記錄）27現(xiàn)場“六牌一圖”（照片）及重大緊急源公示牌28現(xiàn)場平安防護用品（具）準備狀況（照片、清單）其它資料審核欄施工單位自查看法：施工單位（章）平安科負責人年月日監(jiān)理單位審核看法：監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師年月日建設(shè)單位看法：建設(shè)單位（章）年月日平安站審核看法：申報資料經(jīng)審查基本齊全。審核人：年月日