市政工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)措施備案審查申報(bào)表

/受理編號(hào)：市政工程項(xiàng)目平安生產(chǎn)措施備案審查申報(bào)表申請(qǐng)單位：聯(lián)系電話：宜昌市猇亭區(qū)建筑工程平安監(jiān)督站制平安監(jiān)督電話：0717一6061619市政工程項(xiàng)目平安生產(chǎn)措施備案審查申請(qǐng)表建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項(xiàng)目名稱結(jié)構(gòu)類型建筑面積(m2)項(xiàng)目地址層數(shù)造價(jià)（萬元）平安監(jiān)督注冊(cè)號(hào)辦理時(shí)間開竣工日期宜昌市猇亭區(qū)建筑平安監(jiān)督站:我單位籌建的工程各項(xiàng)施工準(zhǔn)備已就緒，擬開工建設(shè)，現(xiàn)按有關(guān)規(guī)定報(bào)請(qǐng)項(xiàng)目平安生產(chǎn)措施備案審查。申請(qǐng)單位（章）：年月日申請(qǐng)單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位聯(lián)系人電話建設(shè)單位工程管理人員名冊(cè)姓名崗位分工年齡學(xué)歷職稱聯(lián)系方式施工單位項(xiàng)目部名冊(cè)姓名崗位分工執(zhí)業(yè)證號(hào)身份證號(hào)職稱聯(lián)系方式項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目副經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人工會(huì)負(fù)責(zé)人平安員平安員平安員質(zhì)量員材料員監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部名冊(cè)姓名崗位分工執(zhí)業(yè)證號(hào)身份證號(hào)職稱聯(lián)系方式特種工持證及平安用品狀況支配最大用工人數(shù)特種工人數(shù)持證人數(shù)架子工起重機(jī)械司機(jī)起重信號(hào)司索工建筑施工升降機(jī)司機(jī)起重機(jī)械安裝拆卸工電工其他特種工平安帽（頂）平安網(wǎng)（張）漏電愛惜器（個(gè)）平安標(biāo)記（套）平安帶（付）其他防護(hù)用品工程所需主要施工機(jī)械狀況名稱規(guī)格功率數(shù)量平安鑒定名稱規(guī)格功率數(shù)量平安鑒定市政工程項(xiàng)目平安生產(chǎn)措施備案審查報(bào)審材料清單序號(hào)類別資料名稱數(shù)量查收數(shù)量1建設(shè)單位提交資料建設(shè)單位工程管理人員名冊(cè)2施工合同中約定的平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付支配，平安作業(yè)環(huán)境、平安措施所需費(fèi)用概算，已撥付該費(fèi)用的證明材料3經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的向施工單位供應(yīng)施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料?，F(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案，包括施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖、現(xiàn)場(chǎng)防火、有組織排水以及場(chǎng)地硬化、道路通暢等措施。4監(jiān)理單位提交資料監(jiān)理單位資質(zhì)證書原件及復(fù)印件5監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理部名冊(cè)及項(xiàng)目專業(yè)監(jiān)理人員相應(yīng)資格證書原件及復(fù)印件6工程項(xiàng)目平安生產(chǎn)監(jiān)理方案7施工單位提交資料施工單位項(xiàng)目部名冊(cè)8平安生產(chǎn)許可證及資質(zhì)證書原件及復(fù)印件9企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職平安管理人員資格證書及平安生產(chǎn)考核合格證書原件及復(fù)印件10特種工證件原件及復(fù)印件11平安生產(chǎn)保證體系文件及項(xiàng)目平安保證手冊(cè)12平安生產(chǎn)責(zé)任制及各級(jí)平安生產(chǎn)責(zé)任狀13施工組織設(shè)計(jì)及現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖14施工單位依據(jù)建設(shè)單位供應(yīng)的擬建工程現(xiàn)場(chǎng)及四周環(huán)境狀況，對(duì)可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線實(shí)行的專項(xiàng)防護(hù)措施；15平安生產(chǎn)專項(xiàng)資金運(yùn)用支配及保證措施16工程項(xiàng)目生產(chǎn)平安事故應(yīng)急救援預(yù)案17工傷保險(xiǎn)憑證及建筑工程意外損害保險(xiǎn)憑證18樁基礎(chǔ)施工及土方開挖工程專項(xiàng)平安施工方案19爆破工程專項(xiàng)平安施工方案20施工用電專項(xiàng)方案21深基坑及高邊坡專項(xiàng)平安施工方案（附審批表）及專家進(jìn)行論證、審查看法市政工程項(xiàng)目平安生產(chǎn)措施備案審查報(bào)審材料清單（續(xù)）序號(hào)類別資料名稱數(shù)量查收數(shù)量22施工單位提交資料地下暗挖工程專項(xiàng)施工方案（附審批表）及專家進(jìn)行論證、審查看法23高大模板工程專項(xiàng)施工方案（附審批表）及專家進(jìn)行論證、審查看法24冬季、雨季及暑期等季節(jié)性施工措施25現(xiàn)場(chǎng)狀況施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施和“三通一平”（照片）26施工用電安裝、驗(yàn)收（照片、記錄）27現(xiàn)場(chǎng)“六牌一圖”（照片）及重大緊急源公示牌28現(xiàn)場(chǎng)平安防護(hù)用品（具）準(zhǔn)備狀況（照片、清單）其它資料審核欄施工單位自查看法：施工單位（章）平安科負(fù)責(zé)人年月日監(jiān)理單位審核看法：監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師年月日建設(shè)單位看法：建設(shè)單位（章）年月日平安站審核看法：申報(bào)資料經(jīng)審查基本齊全。審核人：年月日