蛛網(wǎng)膜下腔出血如何管理

定義和分類

流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第一頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第二頁，共37頁。

SAH(subarachnoidhemorrhage)：

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。定義和分類臨床分類：外傷性SAH非外傷性SAH（自發(fā)性SAH）中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第四頁，共37頁。動脈瘤SAH：芬蘭：22.5/10萬

日本：22.0/10萬

中國：2.0/10萬

種族

遺傳發(fā)病率IngallT,etal.

Stroke,2000,31(5):1054-1061.第五頁，共37頁。第1周：27%3個月內(nèi):45～49%2次出血：70%伴有巨大動脈瘤或神經(jīng)功能缺失者預后更差病死率BroderickJP,etal.

Stroke,1994,25(7):1342-1347.影響病死率的因素：患者因素：動脈瘤因素：醫(yī)療機構因素：早期出血的程度、年齡、性別、就診時間和并發(fā)癥大小、形態(tài)及是否位于后循環(huán)是否有介入治療技術、SAH患者接診量及首選的檢查第六頁，共37頁。動脈瘤獨立可干預的危險因素：高血壓、吸煙、酗酒。擬交感神經(jīng)藥（可卡因和苯丙醇胺）也與SAH的發(fā)病相關。

這些危險因素也是多發(fā)性動脈瘤的危險因素（吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史及絕經(jīng)期后）。動脈瘤不可干預的危險因素：性別、年齡、動脈瘤體積、家族史。形成新發(fā)動脈瘤的危險因素：女性、現(xiàn)在吸煙、高血壓、年齡（診斷時）、家族史。動脈瘤增長的危險因素：現(xiàn)在吸煙。危險因素SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112QyresguAI,etal.

Neurosurgery,2001,49(3):607-612.第七頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第八頁，共37頁。主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐癲癇和腦膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡；發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）；20%-50%確診為SAH前有明顯的或非尋常的嚴重頭痛（預警性頭痛）。臨床表現(xiàn)第九頁，共37頁。病情評估第十頁，共37頁。診斷SAH的首選檢查。在SAH發(fā)病后12ｈ內(nèi)，CT的敏感度高達98％～100％，24ｈ內(nèi)逐漸降至93％，6ｄ內(nèi)降至57％～85％。CT可發(fā)現(xiàn)腦池和腦溝內(nèi)的高密度影，有時腦室也有高密度出血影。但出血10ｄ后或出血量較少時，CT檢查可陰性。影像學檢查--CTvanGijinJ,etal.Neuroradiology,1982,23(3):153-156.第十一頁，共37頁。第十二頁，共37頁。CT尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源①前半球間裂大量積血或側腦室出血可能是前交通動脈瘤；②一側視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤；③外側裂最外側出血大多是大腦中動脈瘤；④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。影像學檢查--CT第十三頁，共37頁。CT的局限性:1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低；CT

掃描越早，陽性率越高。影像學檢查--CTAdamsHPJr,Neurology,1983,33(8).2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。

3）技術因素，如掃描層厚和移動偽影等；4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。第十四頁，共37頁。敏感度為77％～100％特異度為79％～100％影響CTA結果的因素：動脈瘤的大小、部位和影像設備質(zhì)量

當動脈瘤直徑≥５ｍｍ時，CTA的敏感度可達95％～100％，若動脈瘤直徑＜５ｍｍ，則敏感度僅為64％～83%。影像學檢查--CTAKorogiY,etal.Radiology,1999,211(2):487-506.第十五頁，共37頁。MRI在急性期的敏感度與CT相近，但隨著病程的發(fā)展，其敏感度優(yōu)于CT；三維時間飛躍法MR診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感度可達55％～93％。當動脈瘤直徑≥５ｍｍ時，敏感度可達85％～100％，若動脈瘤直徑＜５ｍｍ，則敏感度僅為56％。影像學檢查—MRI/MRA第十六頁，共37頁。DSA是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。費時、微創(chuàng)。動脈瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%。影像學檢查—DSA第十七頁，共37頁。若懷疑SAH，但急性期CT陰性，可行腰椎穿刺檢查，如存在均勻血性腦脊液，可協(xié)助診斷少量的SAH。有誘發(fā)腦疝的危險。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。影像學檢查—腰穿第十八頁，共37頁。突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。診斷中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第十九頁，共37頁。CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH診斷（II,Ｂ)；CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因；當臨床懷疑SAH但CT或MRI不能確診時，必須行腰椎穿刺（II,Ｂ)；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以辨認癥狀的SAH血液與穿刺出現(xiàn)；如果CTA無法明確出血部位但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式，則應行全腦DSA（II,Ｂ)；如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”的描述經(jīng)行CTA或DSA復查（III,C)。診斷歐洲關于診斷的推薦意見：SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112第二十頁，共37頁。１）突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應高度懷疑SAH診斷（I,Ｂ)；２）對可疑SAH患者應首選CT檢查；３）當CT結果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步提供診斷信息（I,Ｂ)；４）對于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無動脈瘤（I,Ｂ)；５）在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（II,Ｂ)；６）動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果（I,Ｂ)；７）SAH評分有助于判斷預后及采取不同的治療手段。SAH早期應該使用gcs等工具進行評價（II,Ｂ)。Hunt-Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇手術時的參考。在預后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。診斷中國關于診斷的推薦意見：SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112第二十一頁，共37頁。診斷流程中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十二頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第二十三頁，共37頁。１）注意保持呼吸道通暢（I,Ｂ)；２）注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓＜160ｍｍＨｇ和平均動脈壓＞90ｍｍＨｇ（I,C)；３）重視心電監(jiān)護，采取積極的預防措施，保護心功能（II,Ｂ)；４）注意診治低鈉血癥（I,Ｂ)；５）空腹血糖需控制在10mmol/L以下；６）治療發(fā)熱，但是亞低溫（33℃）治療存在爭議。一般處理國內(nèi)推薦意見：中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十四頁，共37頁。SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112一般處理歐洲推薦意見：第二十五頁，共37頁。手術治療--介入栓塞第二十六頁，共37頁。手術治療--開顱夾閉第二十七頁，共37頁。手術治療方式比較(ISAT)MolvneuxAJ,etal.Lancet.2005Sep3-9;366(9488):809-17病死率10.1%

VS8.1%(P>0.05)致殘率21.6％VS`15.6％(OR增加7.4%,P=0.0001)再出血率0.9%

VS2.9%未完全性閉塞率及動脈瘤復發(fā)率：手術組低于介入組。介入治療距發(fā)病的平均時間為1.1ｄ，而外科手術為1.8ｄ。第二十八頁，共37頁。手術治療方式國內(nèi)推薦外科手術夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風險（I,Ｂ)；應盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤（I,Ｂ)；動脈瘤的治療方案應由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定（I,Ｂ)；對于同時適用于介入栓塞及外科手術的動脈瘤患者，應首先考慮介入栓塞（I,A)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十九頁，共37頁。手術治療方式國內(nèi)推薦５）支持手術夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應以及動脈瘤的因素（位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出）；

支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應的血腫存在，動脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤），WFNS量表評分為Ⅳ級和Ⅴ級的危重患者（II,C)。6）早期治療可降低再出血風險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等新技術可提高早期動脈瘤治療的有效性（II,B)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十頁，共37頁。再出血的防治止血的藥物治療：氨甲環(huán)酸其他措施臥床休息，直到病因解除（例如動脈瘤處理）?？刂蒲獕烘?zhèn)痛保持大小便通暢去除病因中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十一頁，共37頁。再出血的防治推薦１）針對病因治療是預防再出血的根本措施（I,A)；２）臥床休息有助于減少再出血，但需結合其他治療措施（II,B)；3）早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生（II,B)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十二頁，共37頁。血管痙攣的推薦意見１）血管痙攣在出血后的3～5ｄ內(nèi)開始出現(xiàn)，5～14ｄ達到高峰，2～4周后逐漸緩解；２）新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生；３）DSA判斷血管痙攣的標準是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑小于１ｍｍ，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑小于０.5ｍｍ（I,A）；４）TCD判斷標準為:TCD平均流速超過120cm/s或2次檢查增加20cm/s與血管痙攣相關（II,B）;５）推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍（II,B）。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十三頁，共37頁