《肺高血壓指南解讀》

肺高血壓指南解讀編輯ppt醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師衛(wèi)生部心臟介入培訓(xùn)導(dǎo)師歐洲心臟病學(xué)會(ESC)，歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(EHRA)會員被ESC邀請為E-journalofCardiologyPractice的撰稿人擅長房顫、室性心動過速的射頻消融治療，華西醫(yī)院房顫鑲嵌治療學(xué)組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)多項(xiàng)省科技廳、衛(wèi)生廳、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。近期發(fā)表及已接收SCI文章8篇

個(gè)人簡介病例38歲，女性心累氣促3+年，暈厥2次心界不大，心律齊，P2亢進(jìn)，未聞及雜音診斷是什么？肺動脈高壓的原因？需要做什么檢查？肺動脈高壓的定義肺高血壓（pulmonaryhypertension，PH）是一大類以肺動脈壓力增高，伴或不伴有小肺動脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡PH診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg定義的辨析肺高血壓是指肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括PAH、肺靜脈高壓和混合性肺高血壓pulmonaryhypertensionPH肺動脈高壓是指孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常，主要原因是小肺動脈原發(fā)病變或其他的相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動脈阻力增加，表現(xiàn)為肺動脈壓力升高而肺靜脈壓正常pulmonaryarterialhypertension

PAH肺動脈高壓指南的變遷肺動脈高壓指南的變遷

2008年DanaPoint會議肺循環(huán)高壓臨床診斷分類1PAH1.1IPAH1.2遺傳性PAH1.2.1骨形成蛋白受體Ⅱ基因（BMPR2）突變1.2.2活化素受體樣激酶Ⅰ（ALK-1），轉(zhuǎn)化生長因子-β受體Ⅲ（endoglin）（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管增多癥）基因突變1.2.3未知基因突變1.3藥物和毒物誘導(dǎo)1.4相關(guān)因素所致1.4.1結(jié)締組織病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1.4.6慢性溶血性貧血1.5新生兒持續(xù)性PH1’肺靜脈閉塞?。≒VOD）和（或）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）2左心疾病相關(guān)性PH2.1收縮功能障礙2.2舒張功能障礙2.3心臟瓣膜疾病

2008年DanaPoint會議肺循環(huán)高壓臨床診斷分類3與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的PH3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺疾病3.3其他同時(shí)存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣綜合征3.6慢性高原病3.7肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育不良5機(jī)制不明或多種因素所致PH5.1血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊?，脾切除5.2全身性疾?。航Y(jié)節(jié)病，肺朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，血管炎5.3代謝性疾病：糖原累積病，戈謝病，甲狀腺疾病5.4其他：腫瘤性阻塞，纖維性縱膈炎，長期透析的慢性腎衰竭4慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）肺動脈高壓的病理內(nèi)膜、中膜肥厚，增殖和纖維化血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤、局部血栓形成等肺動脈高壓的病理叢樣病變Plexiformlesions（嚴(yán)重PH的特異性病變）肺動脈高壓的病理炎癥細(xì)胞浸潤肺血管病理生理及發(fā)病機(jī)制如何診斷肺動脈高壓最常見的癥狀：活動時(shí)氣短（勞力性呼吸困難，右心功能不全）（98.6%）乏力（心輸出量下降，組織缺氧）

暈厥（肺小動脈痙攣，心律失常，腦組織供血減少)（26.4%）少見的嚴(yán)重癥狀：咯血（肺毛細(xì)血管破裂）（20.8%）聲嘶（肺動脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)）心絞痛（右心室肥厚，冠脈灌流減少）外周性水腫及腹脹（右心衰竭）

癥狀(非特異性)病史既往史：有無先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染史、肝病、貧血和鼻出血個(gè)人史：有無接觸油類、減肥藥服用史及吸毒史婚育史：有無習(xí)慣性流產(chǎn)史家族史：家族中有無其他PAH患者提示肺高壓的表現(xiàn)：

P2亢進(jìn)右心室抬舉感收縮期雜音（肺動脈瓣區(qū)噴射性，三尖瓣區(qū)返流性）舒張期雜音（相對的肺動脈瓣關(guān)閉不全）右心室S4奔馬律提示右心室衰竭的表現(xiàn)：頸靜脈怒張右心室S3奔馬律肝腫大水腫腹水體征診斷PAH之前診斷PAH之后超聲心動圖估測肺動脈收縮壓。伯努利公式：RVSP=4V2+RAP（右房壓）評估右房壓、左右室大小、三尖瓣收縮期位移（TAPSE）、Tei指數(shù)、有無心包積液。病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動性肺動脈壓力升高肺通氣灌注掃描診斷CTEPH的敏感性優(yōu)于CT肺動脈造影敏感性特異性準(zhǔn)確性PlanarV/Q0.760.850.81V/QSPECT0.970.910.94CTPA0.860.980.93胸部高分辨率CT（HRCT）及CT肺動脈造影（CTPA）了解有無肺間質(zhì)病變及其程度、肺及胸腔有無占位病變、肺動脈內(nèi)有無占位病變、血管壁有無增厚睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并PHMRI評價(jià)PAH心導(dǎo)管檢查：金標(biāo)準(zhǔn)心率、體循環(huán)血壓和動脈血氧飽和度上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓右心房、右心室壓力，血氧飽和度肺動脈壓力（PAP）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）PCWPCO、心指數(shù)（CI）全肺阻力、肺動脈阻力和體循環(huán)阻力對疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者還需測量肝靜脈壓力梯度（＞5mmHg）提示門脈壓力增高急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物使用方法藥物給藥途徑半衰期起始劑量使用方法腺苷靜脈注射5～10秒50μg/（kg·min）1、每2分鐘增加25μg/（kg·min），至最大量[200～300μg/（kg·min）]或最大耐受量2、在泵入過程中采集肺動脈壓力最大下降幅度值，而非在停止泵入時(shí)采集伊洛前列素霧化吸入5～25分鐘20μg1、可使空氣壓縮或超聲霧化吸入設(shè)備，需保證霧化顆粒大小適合霧化顆粒大小適合霧粒沉積于肺泡組織2、吸入需持續(xù)10分鐘以上3、一般可直接應(yīng)用伊洛前列素原液進(jìn)行霧化吸入。對于氣道高反應(yīng)患者或吸入過程中出刺激性咳嗽的患者可使用生理鹽水或注射用1:1稀釋后再行吸入4、采集從吸入開始后至吸入停止后15分鐘內(nèi)肺動脈壓力最大下降幅度急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)mPAP下降幅度超過10mmHg且絕對值≤40mmHg，同時(shí)CO增加或不變。IPAH患者中僅約10%急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈陽性，陽性患者可以口服CCBs治療。但治療12個(gè)月后需復(fù)查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以判斷患者對CCBs是否持續(xù)敏感。病例的心導(dǎo)管檢查對PH預(yù)后的評估

WHO心功能分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級患者體力活動不受限，日常體力活動不會導(dǎo)致氣短、乏力、胸痛或黑蒙Ⅱ患者體力活動輕度受限，休息時(shí)無不適，但日?；顒訒霈F(xiàn)氣短、乏力、胸痛或近乎暈厥Ⅲ患者體力活動明顯受限，休息時(shí)無不適，但低于日常活動量時(shí)即出現(xiàn)氣短、乏力、胸痛或近乎暈厥Ⅳ患者不能進(jìn)行任何體力活動，有右心衰竭的征象，休息時(shí)可有氣短和（或）乏力，任何體力活動都可加重癥狀6分鐘步行距離美國原發(fā)性肺動脈高壓研究小組

(NEJM1996):

6分鐘步行距離、心功能和血流動力學(xué)與生存率相關(guān)Hoeperetal(NEJM2000):

6分鐘步行距離和血流動力學(xué)相關(guān)Miyamotoetal(AJRCCM2000):

6分鐘步行距離與生存率相關(guān)Sitbonetal.(JACC2002):

靜脈注射前列環(huán)素的患者6分鐘步行距離與生存率相關(guān)MiyamotoetalAmJRespirCritCareMed2000;161:487-492

Sitbonetal.JACC2002;40:780-8Borg呼吸困難分級指數(shù)0級沒有任何呼吸困難癥狀0.5級呼吸困難癥狀非常非常輕微（剛剛能察覺到）1級呼吸困難癥狀非常輕微2級呼吸困難癥狀輕微（輕）3級有中等程度的呼吸困難癥狀4級呼吸困難癥狀稍微有點(diǎn)重5級呼吸困難癥狀嚴(yán)重（重）6級7級呼吸困難癥狀非常重8級9級10級呼吸困難癥狀非常非常重（最重）評價(jià)PAH患者病情嚴(yán)重程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的重要參數(shù)預(yù)后較好預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后較差無右室衰竭的臨床證據(jù)有慢癥狀進(jìn)展速度快無暈厥有I級或Ⅱ級WHO心功能分級Ⅳ級＞500m6MWT＜300m＜500pg/ml血漿BNP水平＞180pg/ml＜300pg/ml血漿NT-proBNP水平＞1500pg/ml無心包積液超聲心動圖有心包積液右房壓＜8mmHg血流動力學(xué)右房壓＞15mmHg心指數(shù)≥2.5L/（min·m2）心指數(shù)≤2.0L/（min·m2）TAPSAE＜1.5cmTAPSAE＞2.0cmPAH患者隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間流程基線每3-6月初治或改變治療后3-4月臨床惡化時(shí)臨床評價(jià)，WHO心功能分級、ECG√√√√6MWT√√√√BNP/NT-proBNP√√√√動脈血?dú)夥治觥獭獭獭坛曅膭訄D√√√右心導(dǎo)管檢查√√√治療分類和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動脈高壓特發(fā)性可遺傳性藥物和毒物

相關(guān)性PAH前列環(huán)素,內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶5抑制劑

左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病ACEI,?受體阻滯劑

瓣膜置換、其它與肺部疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓改善通氣，長期氧療慢性血栓/栓塞性肺動脈高壓肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)科治療與肺動脈高壓相同原因不明或多因素所致PH無建議分類治療肺靜脈閉塞癥

和肺毛細(xì)血管瘤相使用上述藥物要十分小心一般措施避免劇烈的體力活動

(以癥狀的出現(xiàn)為指導(dǎo))避免前往高海拔地區(qū)(1000m)禁忌妊娠+++(采取合適的避孕措施

++)盡可能避免外科手術(shù)避免使用鼻腔解充血藥、

?受體阻滯劑“傳統(tǒng)”治療口服抗凝藥+++（華法令;INR2-3)：C級根據(jù)需要吸氧：C級根據(jù)需要使用利尿劑：C級地高辛：C級鈣離子拮抗劑：C級PAH的“傳統(tǒng)”治療

強(qiáng)烈建議對沒有進(jìn)行急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)的患者或者急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)結(jié)果陰性的患者禁忌應(yīng)用鈣離子拮抗劑。

——我國肺動脈高壓專家共識服用地爾硫卓1年Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36編輯pptPAH患者的肺血管中內(nèi)皮素過度表達(dá)特發(fā)性肺動脈高壓患者小肌性肺動脈的叢樣病變Giaid，etal.NEJM.1993;326：1732內(nèi)皮素內(nèi)皮素拮抗劑波生坦(bosentan)是這類藥中最早被合成,能同時(shí)阻滯ETA受體和ETB受體,具有抗肥大效應(yīng)，抗炎癥反應(yīng)，抗纖維，血管擴(kuò)張效應(yīng)等特性.全可利（波生坦）我國注冊的適應(yīng)征：

特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。美國適應(yīng)癥:WHO功能分級III級和IV級的所有類型的肺動脈高壓，包括先心。編輯ppt

治療起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。全可利價(jià)格：125mg*56粒/盒

19980.00元/盒慈善計(jì)劃：購贈藥比例1：4

3000元+-/月安立生坦（AMBRISENTAN）可有效改善IPAH、結(jié)締組織病和HIV感染相關(guān)性PAH患者的癥狀、活動耐量、血流動力學(xué)及到達(dá)臨床惡化時(shí)間等指標(biāo)在歐美已被批準(zhǔn)用于WHO功能Ⅱ及Ⅲ級的患者突出優(yōu)點(diǎn)是目前肝功能不良反應(yīng)報(bào)道較少安立生坦上市后國家IV期臨床即將在北京啟動，由北大醫(yī)院霍勇教授和上海肺科醫(yī)院荊志成教授牽頭，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院參加。計(jì)劃入選特發(fā)性，結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓等患者參加，Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36編輯ppt萬他維（Ventavis）伊洛前列素(iloprost)是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物,可以霧化吸入給藥。單次吸入可以使mPAP降低10%~20%,作用持45~60min。萬他維2ml（伊洛前列素20μg）/支，550元/支，每天吸入6-9次，每次半支?？诤黛F化容器貝前列素

(

Beraprostsodium，

Berasil?德納)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,口服有效Berasil?每片含貝前列素鹽20?

Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36編輯ppt磷酸二酯酶(PDE)抑制劑基本原理選擇性抑制PDE5，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈壓西地那非（Silde