吳美芬?guī)煨谰C合征2014課件

CompanyLogo第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十三章Cushing綜合征

（Cushing’ssyndrome）

CompanyLogo腎上腺解剖(1)部位：腹膜后，脊柱兩側，兩腎上極。

外形：左側呈半月形，右側呈三角形。

大?。洪L約4～5cm，寬度2～3.5cm。

CompanyLogo腎上腺解剖(2)■結構：由皮質(zhì)(90%)和髓質(zhì)(10%)組成?！瞿I上腺皮質(zhì)分為三層：

(1)球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素-醛固酮。

(2)束狀帶：分泌糖皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇。

(3)網(wǎng)狀帶：分泌性腺激素-睪酮。CompanyLogo促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)★下丘腦:垂體促進ACTH分泌

★垂體腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶促進糖皮質(zhì)激素和小量性激素分泌★ACTH過多或缺乏，將改變腎上腺的結構和功能

ACTH過多皮質(zhì)增生COR

ACTH缺乏皮質(zhì)萎縮CORCRHACTHCompanyLogoCRH大腦下丘腦垂體腎上腺COR(＋)(＋)㈠㈠㈠ACTH

下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)節(jié)CompanyLogo講授主要內(nèi)容1、定義2、病因分類3、臨床表現(xiàn)4、診斷和鑒別診斷5、治療CompanyLogo病因與分類

⒈ACTH依賴性Cushing綜合征

⑴庫欣?。捍贵wACTH分泌過多，伴腎上腺皮質(zhì)增生⑵異位ACTH綜合征：垂體外腫瘤分泌ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生⒉非ACTH依賴性Cushing綜合征

⑴腎上腺皮質(zhì)腺瘤⑵腎上腺皮質(zhì)癌⑶腎上腺小結節(jié)性增生⑷腎上腺大結節(jié)性增生CompanyLogo庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性或間歇性臨床表現(xiàn)CompanyLogo

機制：過多皮質(zhì)醇促使脂肪動員、分解增多、合成減少，促進脂肪合成和重新分布。1)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)典型病例CompanyLogoBuffaloHumpCompanyLogo

2）皮膚表現(xiàn)：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色—皮膚紫紋；毛細血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎縮及無力；骨質(zhì)疏松，病理性骨折。

機制：過多皮質(zhì)醇致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強，負氮平衡。CompanyLogoStriaeCompanyLogo3）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應；可有類偏執(zhí)狂。CompanyLogo

4)心血管病變

導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制CompanyLogo5）對感染抵抗力下降

免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細胞吞噬減弱CompanyLogo

7)糖代謝紊亂：

外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病CompanyLogo

8)電解質(zhì)紊亂：

機制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)CompanyLogo各種類型的病因及臨床特點

CompanyLogo庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)血ACTH↑大劑量地塞米松抑制試驗大多可抑制微腺瘤手術切除可治愈大腺瘤可出現(xiàn)垂體瘤占位癥狀（視交叉受壓，蝶鞍受累達10%～15%,可有視野缺損、雙顳側偏盲）皮膚色素可較深臨床特點CompanyLogo

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖毎伟?、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起異位ACTH綜合征CompanyLogo占庫欣綜合征5%以下病情重，進展快瘤體大，直徑5-6cm，包膜浸潤,生長快，可有遠處轉移顯著高血壓，低血鉀性堿中毒女性男性化明顯大劑量地塞米松不抑制ACTH↓腎上腺皮質(zhì)癌特點CompanyLogo不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生

多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或為家族性發(fā)病腎上腺多結節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病CompanyLogo腎上腺增大，重量可達24～500g結節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯不依賴ACTH的雙側性腎上腺大結節(jié)性增生CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo腎上腺皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定血漿皮質(zhì)醇測定24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)測定尿17羥皮質(zhì)類固醇測定尿17酮類固醇測定血ACTH測定CompanyLogo(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

血漿皮質(zhì)醇的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天CompanyLogo

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征24h尿游離皮質(zhì)醇(24hUFC)CompanyLogo皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≥75μmol(25mg)/24h尿24h尿17-OH17-hydroxycorticosteroidCompanyLogo17-ketosteroid

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢

異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高24h尿17-KSCompanyLogoACTH來源于POMC(腺垂體),正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律.意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH升高、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；腎上腺皮質(zhì)腺瘤/癌ACTH降低。正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)血漿ACTH測定CompanyLogo下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能動態(tài)試驗1.地塞米松抑制試驗

小劑量DXM抑制試驗大劑量DXM抑制試驗2.過夜地塞米松抑制試驗3.CRH興奮試驗CompanyLogo目的：鑒別肥胖與庫欣綜合癥方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下小劑量地塞米松抑制試驗CompanyLogo目的：庫欣病與異位ACTH綜合征/腎上腺皮質(zhì)腺瘤/癌鑒別方法：口服地塞米松2mg,q6h，連續(xù)2天。測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結果：庫欣病患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤/癌者大多不能被抑制大劑量地塞米松抑制試驗CompanyLogo其它實驗室檢查

RBC/Hb↑空腹血糖↑，糖耐量↓，部分類固醇性糖尿病低血鉀堿中毒主要見于皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。CompanyLogo影像學檢查

雙腎上腺區(qū)：超聲檢查，CT掃描，MRI，蝶鞍區(qū)：CT掃描，MRI胸部X線片CompanyLogo診斷步驟：定性診斷（是否為庫欣綜合征）病因診斷（庫欣綜合征的病因）

診斷及鑒別診斷CompanyLogo不同病因Cushing綜合征的鑒別

垂體性腎上腺腎上腺異位ACTHCushing病皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)癌綜合征尿17OHCS中度增多中度增多明顯增高比癌更高尿17-酮中度增高N/增高明顯增高明顯增高血/尿Cor輕中度增高輕中度增高重度增高比癌更高ACTH稍高降低降低明顯增高低鉀堿中毒嚴重可有無常有常有大劑量DEX多被抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRHtestN/過反應無反應無反應多無反應ACTH興奮高反應半數(shù)有反應多無反應有反應蝶鞍X線可擴大不大不大不大垂體CT/MRI微腺瘤無無無腎上腺超聲、CT、MRI雙側增大瘤側增大癌側顯像兩側增大放射性碘化膽固醇掃描雙側顯像瘤側顯像癌側顯像兩側顯像CompanyLogo鑒別診斷單純性肥胖：皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律正常,可被小劑量地塞米松所抑制。2型糖尿病：晝夜節(jié)律正常，也無Cushing綜合征表現(xiàn)。類Cushing綜合征:長期使用糖皮質(zhì)激素所致假性Cushing綜合征：酗酒兼有肝損害，戒酒1周化驗正常。抑郁癥：可有尿皮質(zhì)醇增高和不能被地塞米松抑制，但無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)CompanyLogo一、Cushing病的治療二、腎上腺腺瘤的治療三、腎上腺腺癌的治療四、不依賴ACTH小結節(jié)性或大結節(jié)性腎上腺增生的治療五、異位ACTH綜合征的治療治療CompanyLogo1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術首選，最理想治療方案術后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術成功表現(xiàn)暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；術后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術后4～6個月ACTH分泌功能可恢復Cushing病的治療CompanyLogo2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者，腎上腺一側全切，另一側次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術CompanyLogo

5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH庫欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d2