抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)

抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)第1頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分各類(lèi)主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第2頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（一）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)第3頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）治療方案1.品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按照治療劑量范圍給藥（治療重癥感染時(shí)劑量宜較大，治療單純性下尿路感染時(shí)可應(yīng)用較小劑量。3.給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（青霉、頭孢、B內(nèi)酰胺類(lèi)消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥；氟喹諾酮、氨基糖苷類(lèi)，一日給藥一次其中頭孢曲松半衰期較長(zhǎng)）4.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72~96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。第4頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5.給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差第5頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）抗菌藥物的聯(lián)合使用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指證聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染。3.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用均有協(xié)同作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。第6頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則預(yù)防用藥的基本原則1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2.適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；3.預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；4.限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防感染種類(lèi)抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑鞍⒛髁只虬逼S西林青霉素過(guò)敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)第8頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)防感染種類(lèi)抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無(wú)脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過(guò)敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第9頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防感染種類(lèi)抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過(guò)敏但發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過(guò)敏，有發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素第10頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開(kāi)始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

第11頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1.預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染第12頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.預(yù)防用藥原則

（一）清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。第13頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。（三）污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥（四）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第14頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第15頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）給藥方案給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類(lèi)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥

第16頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

第17頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]第18頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素胸外科第19頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類(lèi)

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類(lèi)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科第20頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科第21頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科第22頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類(lèi)[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類(lèi)[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類(lèi)，或萬(wàn)古霉素泌尿外科第23頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)名稱切口類(lèi)別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類(lèi)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類(lèi)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類(lèi)桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科第24頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。第25頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素第26頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥第27頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素,頭孢過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類(lèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松第28頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類(lèi)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類(lèi)；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類(lèi)第29頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素第30頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。需根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及對(duì)藥物的敏感度選用腎毒性低或無(wú)腎毒性的藥物；使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量和方法第31頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五給藥方案主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物，用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案。如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。第32頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）肝功能減退者抗菌藥物的應(yīng)用1、主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝病時(shí)仍可正常使用，(肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng))但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。如：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素2、藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3、藥物經(jīng)肝腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，但藥物本身毒性不大，使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用,如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類(lèi)第33頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用新生兒的生理特點(diǎn)：體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢腎功能發(fā)育不全第34頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性的抗菌藥物。如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。如盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)不宜肌注給藥首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（注意劑量和間隔）新生兒由于腎功能尚不完善，主要腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用。新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第35頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)要有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致