第二十六章慢性腎小球腎炎演示文稿

現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四優(yōu)選第二十六章慢性腎小球腎炎現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四教學(xué)目的掌握：本病的臨床表現(xiàn)、IgA腎病的病理表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。熟悉：本病的尿液、腎功能檢查和治療方法。了解：本病的概述、病因、發(fā)病機(jī)制、病理。現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎動(dòng)脈腎盂腎靜脈輸尿管現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四概述慢性腎小球腎炎是一組病因不同，病理變化多樣的慢性腎小球疾病。臨床特點(diǎn)是病情逐漸發(fā)展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血壓和腎功能損害，最終將表現(xiàn)為腎功能衰竭?，F(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四病因、發(fā)病機(jī)制慢性腎炎可以從三種途徑演變而來:急性腎炎遷延不愈，病程超過1年以上者；急性腎炎“治愈”后的若干年重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列臨床表現(xiàn)；絕大部分確切病因尚不清楚,起病即屬慢性?，F(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四病因、發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制免疫因素非免疫性因素腎小球受損免疫因素:免疫功能失常通常是起始因素非免疫因素:占有重要作用（血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球硬化、高血壓引起的腎小動(dòng)脈硬化、腎內(nèi)動(dòng)脈硬化、系膜超負(fù)荷狀態(tài)等）現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四病理為兩腎一致性的腎小球病變?cè)缙诓±砀淖內(nèi)缂?xì)胞增生、炎性滲出、組織變性壞死等病情發(fā)展毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞而缺血、腎小球玻璃樣變性、硬化、萎縮而消失；腎小管也隨之萎縮發(fā)展至晚期，兩側(cè)腎臟小而硬，終末期固縮腎現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四病理現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四病理主要病理類型IgA腎病系膜增生性腎炎膜增生性腎炎局灶性節(jié)段增生性腎炎膜性腎病局灶性或彌漫性腎小球硬化現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四病理IgA腎病：IgA在系膜區(qū)沉積，系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增生現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四病理現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四病理現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四病理現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四病理免疫熒光顯微照片：熒光標(biāo)記抗IgA抗體與IgA結(jié)合，顯示系膜區(qū)IgA沉積現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)以青中年為主,男性多見起病緩慢、隱襲臨床表現(xiàn)多樣性，個(gè)體差異大后期可有腎功能減退現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

蛋白尿:一般13gd血尿:一般輕、中度,可見肉眼血尿高血壓：持續(xù)性中等程度水腫：多為眼瞼腫、下肢可凹性水腫現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查：尿常規(guī)：尿蛋白1－3g/d，輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。如尿沉渣有紅細(xì)胞見于增殖性腎炎。尿蛋白圓盤電泳：中、高分子或混合性蛋白尿。尿紅細(xì)胞位相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：畸形紅細(xì)胞如>80%,MCV<75fl，可能為腎性血尿?，F(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查：腎功能：早期正常，隨疾病發(fā)展尿素氮、肌酐升高，二氧化碳結(jié)合力下降血常規(guī)：正常，膜性腎病及腎功能不全晚期血紅蛋白可下降血液免疫功能檢查：部分患者可見IgA或IgM升高，IgG降低，C3、CH50降低?，F(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其它檢查：內(nèi)生肌酐清除率（CCr）：評(píng)估腎小球?yàn)V過功能腎穿刺：可以確定慢性腎炎病理類型，對(duì)診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷有著積極意義。

腎臟超聲：B超等影像學(xué)檢查了解腎臟皮質(zhì)厚度、體積大小、位置，作腎活檢前準(zhǔn)備。排除腎結(jié)石、占位病變等?，F(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷診斷凡是有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎的可能?，F(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷鑒別診斷本病需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害、慢性腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等其他疾病鑒別。

現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害：先有長期持續(xù)性高血壓，而后出現(xiàn)腎損害，臨床上腎小管功能損傷(尿濃縮功能減退，出現(xiàn)夜尿增多）較腎小球功能損傷早，尿改變輕微(僅微至少量蛋白、紅細(xì)胞及管型)，且常伴高血壓心、腦并發(fā)癥。鑒別診斷現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷慢性腎盂腎炎：多見于女性，多有泌尿系感染病史。腎功能的損害多以腎小管間質(zhì)損害為主，而且進(jìn)展很慢。多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎臟有不對(duì)稱表現(xiàn)等有助于診斷。

鑒別診斷現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷狼瘡腎炎:符合SLE十一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中四項(xiàng)，并有腎臟損害者，即可診斷LN。如既往病史中有關(guān)節(jié)疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)面部蝶形紅斑，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)三系下降，免疫功能檢查為抗Sm抗體(+)，尿檢查有尿蛋白，即可診斷LN。如果臨床上僅有三項(xiàng)符合，如關(guān)節(jié)痛、皮疹、貧血而缺少SLE特異性抗體，應(yīng)與原發(fā)性血管炎、過敏性紫癜腎炎等相鑒別。

鑒別診斷現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷過敏性紫瘢腎炎：好發(fā)于青少年，有藥物、食物或生物毒過敏史，有典型的皮膚紫癜（雙下肢對(duì)稱性高于皮面的出血疹），可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。

鑒別診斷現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷糖尿病腎病(DN)：好發(fā)于中老年，糖尿病病史多年(通常10年)，尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白，較少伴有血尿。糖尿病病史有助于鑒別。診斷本病有以下幾種情況：①糖尿病史10年以上，空腹血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11mmol/L，伴腎損害即可診斷。②糖尿病病史不明確而空腹和餐后血糖均超標(biāo)，同時(shí)伴腎功能減退，診斷也成立。③糖尿病病史不長，空腹和餐后血糖剛超標(biāo)，腎功能正常但出現(xiàn)大量蛋白尿此診斷依據(jù)不足，可能是糖尿病合并腎炎，必須作腎活檢確診。

鑒別診斷現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及治療嚴(yán)重并發(fā)癥為主要目的。

治療的主要目的現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四治療

飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的蛋白）低蛋白飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化?，F(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四治療

控制高血壓和保護(hù)腎功能積極控制血壓高血壓可引起腎小球內(nèi)高壓，致成高濾過，加速腎小球硬化，因此積極控制高血壓極重要。但降壓不宜過峻、過低，以避免減少腎血流量?，F(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四治療

控制高血壓和保護(hù)腎功能高血壓治療原則1.爭取把血壓控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d，血壓控制在130/80mmHg以下2.選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。

現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四治療控制高血壓和保護(hù)腎功能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI此藥在腎素依賴型高血壓可用，無高血壓者也可應(yīng)用。因具有改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)，起到減少蛋白尿改善腎功能之作用，但有升高肌酐、血鉀，引起咳嗽的副作用。血管緊張素受體拮抗劑，如科素亞50mg/d；鈣拮抗劑：氨氯地平5～10mg,qd；硝苯地平10mg,tid?，F(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期四治療控制高血壓和保護(hù)腎功能其他：β-受體阻滯劑(如倍他樂克12.5～50mg/d)；α-受體阻滯劑如哌唑嗪3～6mg/d；血管擴(kuò)張藥(如肼酞嗪25mg，tid)。利尿劑：有明顯水、鈉滯留的容量依賴性高血壓應(yīng)首選利尿藥(如氫氯噻嗪12.5～25mg，或速尿20～40mg，qd～tid)

高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g/d)現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期四治療抗凝和血小板解聚藥物近年來有報(bào)道長期服用血小板解聚藥，能延緩腎功能減退。雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)用量要大(300-400mg／d)，阿司匹林用量要小(40－－80mg/d)才有抗血小板聚集作用。

現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期四治療糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物需要根據(jù)病理類型決定是否使用現(xiàn)在是37頁\一共有39頁\編輯于星期四治療其他避免傷腎因素，如感冒、勞累、妊娠，防治感染、禁用