腔鏡手術的麻醉課件

第三十四章腔鏡手術的麻醉

一、掌握CO2氣腹對人體生理的影響。二、了解麻醉前評估與準備。三、了解術中監(jiān)測。四、掌握腹腔鏡手術麻醉期間注意問題。五、掌握并發(fā)癥及防治。教學目的與計劃

第一節(jié) 腹腔鏡手術的麻醉腹腔鏡手術

（一）對心血管系統(tǒng)的影響1.氣腹壓力的影響 （1）周圍血管阻力（后負荷）（2）靜脈回流（前負荷）（3）心臟功能一、腹腔鏡手術操作對生理的影響（1）腹腔內(nèi)壓＜10mmHg時：下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓→回心血流量↑周圍血管阻力↑因此：CVP↑

心排出量↑血壓↑一、腹腔鏡手術操作對生理的影響

2.體位改變的影響（1）腹腔鏡膽囊切除，頭高體位。

因重力作用：回心血流量↓、CVP↓、

MAP（平均動脈壓）↓。（2）婦科腹腔鏡手術時，頭低足高位。因重力作用：回心血流量↑、CVP↑、

MAP（平均動脈壓）↑。

（一）對心血管系統(tǒng)的影響

3.CO2溶解吸收的影響

CO2氣體可透過腹膜吸收入血，血中CO2分壓↑。（一）對心血管系統(tǒng)的影響

1.人工氣腹時，可致缺氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。腹腔鏡手術首選氣管插管全麻的主要原因。2.非全麻下行婦科腹腔鏡手術，腹式呼吸受限，仰臥位頭低位時可導致通氣血流比值失衡。（二）對呼吸系統(tǒng)的影響

（一）麻醉前的評估與準備1.麻醉前的評估（1）麻醉前評估：麻醉前應了解病情。（2）麻醉前準備與用藥。 二、腹腔鏡手術的麻醉及處理

1.全身麻醉（1）優(yōu)點：

①

保證麻醉深度，解除不適感。

②

保持呼吸道通暢，維持有效的通氣。

③

使用肌松藥控制膈肌活動，利于手術操作。

④

調節(jié)每分鐘通氣量，維持PaCO2正常范圍。（二）麻醉選擇1.全身麻醉（2）麻醉實施誘導和氣管插管，機械通氣：

①選用速效、短效靜脈麻醉藥；

②麻醉性鎮(zhèn)痛藥； ③

肌松藥。（二）麻醉選擇全身麻醉全身麻醉2.硬膜外麻醉（1）鎮(zhèn)痛效果好、肌松弛滿意，在有效控制麻醉平面時，維持正常的PaO2和PaCO2。（2）非氣腹下腹腔鏡手術及下腹部腹腔鏡手術的麻醉。（3）麻醉平面：膽囊手術：T4-T12； 婦科手術：T6-S4。（二）麻醉選擇1.循環(huán)功能監(jiān)測2.呼吸功能監(jiān)測3.尿量監(jiān)測 4.神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測（三）術中監(jiān)測1.全麻誘導時，應盡量避免胃充氣：減少返流誤吸及損傷胃腸的機會。2.控制腹內(nèi)壓上腹部：10-15mmHg，不超過20mmHg；下腹部：20-40mmHg。（四）麻醉中應注意的問題3.注意體位的改變（1）膽囊切除術采用：頭高足低位（10-20℃）。過度傾斜可導致低血壓。（2）婦科腹腔鏡手術采用：頭低足高位。硬膜外麻醉，加重氣腹造成的呼吸功能障礙。（四）麻醉中應注意的問題5.全麻期間掌握好肌松藥的應用（1）有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術環(huán)境。（2）防止躁動導致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷。6.做好搶救大出血的準備發(fā)生難以控制的腹腔內(nèi)出血,進行剖腹手術，發(fā)生率為2-10%。（四）麻醉中應注意的問題

7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰當使用鎮(zhèn)痛藥。（1）放射性肩痛時，減慢充氣速度(1-1.5L/min)，維持較低的腹內(nèi)壓(<10mmHg)。（2）呼吸抑制可面罩加壓給氧或氣管內(nèi)全身麻醉。（四）麻醉中應注意的問題第二節(jié)胸腔鏡手術的麻醉胸腔手術（一）吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損患者，麻醉前進行充分的準備和適當?shù)闹委?。（二）胸腔鏡手術患者術前應常規(guī)檢查肺功能來評價患者對手術的耐受力。（三）胸腔鏡手術后肺部并發(fā)癥是患者圍術期主要死亡原因之一。一、麻醉前的準備與評估（一）絕大多數(shù)手術在全身麻醉下進行。（二）術中需要患側肺完全萎縮。（三）防止縱隔的擺動和反常呼吸。（四）麻醉選擇作用時間短，蘇醒快的藥物。（五）適當應用肌松藥控制呼吸。（六）術中盡量避免應用擴血管藥以免抑制HPV。二、麻醉的選擇（一）對循環(huán)、呼吸影響較大，術中加強監(jiān)護。（二）有創(chuàng)動脈壓，循環(huán)穩(wěn)定，便于血氣分析。（三）監(jiān)測動脈血氧飽和度、呼氣末CO2濃度。三、手術中監(jiān)測動脈壓監(jiān)測（一）術前了解胸腔內(nèi)的情況。（二）胸腔鏡手術吸入麻醉藥濃度不超過1MAC。（三）單肺通氣吸入氧濃度>70%。（四）單肺通氣，術側肺萎陷，防止損傷肺組織。（五）緩慢分次使萎陷肺膨脹，防止復張性肺水腫和術后肺不張。四、麻醉中應注意的問題（一）低氧血癥1.單肺通氣是低氧血癥的常見原因。2.動脈血氧分壓和氧飽和度持續(xù)下降。（二）復張性肺水腫（三）心律紊亂五、并發(fā)癥及處理 第三節(jié) 經(jīng)尿道腔鏡手術的麻醉一、前列腺增生、膀胱腫瘤、輸尿管結石經(jīng)尿道在腔鏡下完成。二、TURP手術具有安全、損傷小、出血少、術后恢復快等特點。

概述一、膀胱尿道檢查病人可在尿道粘膜表面麻醉下進行。二、多選擇硬膜外麻醉或聯(lián)合麻(CSEA)。三、椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺不順利的病人，選擇氣管插管全身麻醉。一、麻醉選擇（一）密切觀察動脈壓、脈搏、心電圖、SPO2、必要時監(jiān)測CVP。（二）椎管內(nèi)麻醉病人的主觀感受，早發(fā)現(xiàn)水中毒和膀胱穿孔等并發(fā)癥。二、術中監(jiān)測（一）灌