第四節(jié)肺炎的護理自考

考核知識點及考核要求標識：1、肺炎、社區(qū)獲得性肺炎機醫(yī)院獲得性肺炎的概念2、肺炎的病因、發(fā)病機制，尤其是易患因素領(lǐng)會：1、常見肺炎的臨床表現(xiàn)機并發(fā)癥2、常見肺炎的實驗室及其他檢查3、常見肺炎的首選抗生素及使用抗生素時的注意事項應用：1、能夠按照護理程序護理肺炎尤其是重癥肺炎患者2、能夠采集合格的痰標本和血培養(yǎng)標本3、能夠?qū)颊哌M行健康教育現(xiàn)在是1頁\一共有101頁\編輯于星期四

定義

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥。細菌性肺炎是最常見的肺炎WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位?，F(xiàn)在是2頁\一共有101頁\編輯于星期四病因1.病原體的侵入，其中上呼吸道定植菌的誤吸是進入肺內(nèi)的最常見途徑。2.機體防御機制降低現(xiàn)在是3頁\一共有101頁\編輯于星期四三.解剖分類

1.大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。致病菌:肺炎鏈球菌最為常見主要表現(xiàn):肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉X線顯示:節(jié)段性片狀密度增高

肺炎分類現(xiàn)在是4頁\一共有101頁\編輯于星期四2.小葉性肺炎：病變起于支氣管或細支氣管，繼而累及終末細支氣管和肺泡，又稱支氣管性肺炎.

炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病支氣管炎、支氣管擴張等

X線示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影現(xiàn)在是5頁\一共有101頁\編輯于星期四3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥病變主要累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫

X線顯示:一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影現(xiàn)在是6頁\一共有101頁\編輯于星期四病因分類更有利于臨床選用適當?shù)目咕幬铿F(xiàn)在是7頁\一共有101頁\編輯于星期四

病因分類

（一）細菌性肺炎1.需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等3.厭氧桿菌現(xiàn)在是8頁\一共有101頁\編輯于星期四（二）非典型病原體所致肺炎：軍團菌、支原體和衣原體等（三）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他：弓形體（鼠弓形體）、原蟲（卡氏肺囊蟲）、寄生蟲（肺吸蟲）等（五）理化因素所致肺炎：放射性肺炎、化學性肺炎立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等現(xiàn)在是9頁\一共有101頁\編輯于星期四

“SARS”

現(xiàn)在是10頁\一共有101頁\編輯于星期四

細菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化現(xiàn)在是11頁\一共有101頁\編輯于星期四病原菌分布規(guī)律的變化肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變現(xiàn)在是12頁\一共有101頁\編輯于星期四按發(fā)生環(huán)境可分為：社區(qū)獲得性肺炎：常見菌為肺炎鏈球菌醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：常見菌為革蘭氏陰性桿菌現(xiàn)在是13頁\一共有101頁\編輯于星期四社區(qū)獲得性肺炎

肺炎鏈球菌球菌（40%）革蘭染色陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷白桿菌現(xiàn)在是14頁\一共有101頁\編輯于星期四醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）現(xiàn)在是15頁\一共有101頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有101頁\編輯于星期四

誘因受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀現(xiàn)在是17頁\一共有101頁\編輯于星期四

癥狀起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應可類似急腹癥感染嚴重時可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀現(xiàn)在是18頁\一共有101頁\編輯于星期四

體征急性發(fā)熱面容口周單純皰疹呼吸快、發(fā)紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強、病理性反射肺部體征：

早期－患側(cè)胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時有胸膜摩擦音現(xiàn)在是19頁\一共有101頁\編輯于星期四

并發(fā)癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫現(xiàn)在是20頁\一共有101頁\編輯于星期四

實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測現(xiàn)在是21頁\一共有101頁\編輯于星期四肺炎的診斷診斷程序是否存在肺炎（臨床診斷）病情嚴重程度的最初評估確鑿的病原微生物學診斷現(xiàn)在是22頁\一共有101頁\編輯于星期四確定肺炎診斷1.癥狀突然畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困難（病變范圍大）2.體征

早期體征不明顯典型體征：肺實變體征觸診—語顫增強叩診—濁音或?qū)嵰袈犜\—肺泡呼吸音減弱；可聞支氣管呼吸音及濕性啰音3.實驗室及其他檢查血常規(guī)胸部X線檢查現(xiàn)在是23頁\一共有101頁\編輯于星期四評估嚴重程度我國重癥肺炎的標準：1.意識障礙；2.呼吸頻率＞30次/分；3.PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2

＜300，需進行機械通氣治療；4.血液＜90/60mmHg；5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%；6.尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功衰需透析治療現(xiàn)在是24頁\一共有101頁\編輯于星期四標準—IDSA/ATS，2007主要標準1.需要有創(chuàng)機械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準1.呼吸頻率≤30次/分鐘2.氧合指數(shù)≤2503.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.氮質(zhì)血癥6.白細胞減少7.血小板減少8.低體溫9.低血壓10.尿量減少符合1項主要標準或3項次要標準以上者，可診斷為重癥肺炎，收入ICUATS/IDSA：美國胸科學會/美國感染成人重癥肺炎診斷病學會現(xiàn)在是25頁\一共有101頁\編輯于星期四確定病原體（1）痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)最簡便、無創(chuàng)，須規(guī)范操作涂片油鏡：典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值（2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可通過防污染樣本毛刷獲取標本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔積液培養(yǎng)到病原體（4）血清學檢測，如抗原、抗體的檢測現(xiàn)在是26頁\一共有101頁\編輯于星期四抗感染+對癥+支持治療要點肺炎治療最主要環(huán)節(jié)

現(xiàn)在是27頁\一共有101頁\編輯于星期四抗菌藥物治療

首選：青霉素

對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素

療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持數(shù)日現(xiàn)在是28頁\一共有101頁\編輯于星期四

對癥和支持療法臥床休息祛痰、降溫、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等加強機體免疫功能現(xiàn)在是29頁\一共有101頁\編輯于星期四

并發(fā)癥的處理

若體溫降而復升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流現(xiàn)在是30頁\一共有101頁\編輯于星期四

感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應用激素糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰現(xiàn)在是31頁\一共有101頁\編輯于星期四

預后一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴重并發(fā)癥者現(xiàn)在是32頁\一共有101頁\編輯于星期四

預防

避免誘發(fā)因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護期1～5年現(xiàn)在是33頁\一共有101頁\編輯于星期四護理1.常用護理診斷/問題體溫過高與致病菌引起的肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克現(xiàn)在是34頁\一共有101頁\編輯于星期四主要護理措施（1）病情觀察或監(jiān)測咳嗽、咳痰、胸痛生命體征、意識、尿量血氣分析等（2）休息與活動急性期臥床高熱消退后盡早下地活動（3）飲食提供足夠熱量多飲水(1~2L/d)體溫過高（4）癥狀護理咳嗽、咳痰護理高熱時，物理降溫做好口腔、皮膚護理胸痛者患側(cè)臥位（5）抗生素治療的護理用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效和副作用（6）協(xié)助完成有關(guān)檢查指導標本的留取現(xiàn)在是35頁\一共有101頁\編輯于星期四指導標本的留取痰標本:留取下呼吸道標本，防污染1)留取晨起第一口痰

2)晨起清水漱口3次3)用力咳出深部痰液4)無菌容器加蓋5)

2小時內(nèi)送檢6)無痰患者，生理鹽水霧化吸入導痰7)盡可能在抗生素使用（或更換）前進行現(xiàn)在是36頁\一共有101頁\編輯于星期四健康指導疾病預防指導避免上呼吸道感染、淋雨受寒、過度疲勞、醉酒等誘因。加強體育鍛煉，增加營養(yǎng)。長期臥床者應注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，隨時咳出氣道內(nèi)痰液。易感人群如年老體弱者、慢性病人可接種流感疫苗、肺炎疫苗等，以預防發(fā)病。疾病知識指導對病人及家屬進行有關(guān)肺炎知識的教育，使其了解肺炎的病因和誘因。指導病人遵醫(yī)囑按療程用藥，出院后定期隨訪。出現(xiàn)高熱、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀及時就診?，F(xiàn)在是37頁\一共有101頁\編輯于星期四臨床常見的幾種類型的肺炎肺炎鏈球菌性肺炎葡萄球菌肺炎革蘭氏陰性桿菌性肺炎肺炎支原體性肺炎真菌性肺炎現(xiàn)在是38頁\一共有101頁\編輯于星期四

肺炎鏈球菌肺炎

現(xiàn)在是39頁\一共有101頁\編輯于星期四定義：是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。發(fā)病情況：以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，常與呼吸道病毒感染并行，男性較多見。多為原先健康的青壯年、老年或嬰幼兒，先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、癡呆、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎鏈球菌的侵襲。

現(xiàn)在是40頁\一共有101頁\編輯于星期四一、病因與發(fā)病機制現(xiàn)在是41頁\一共有101頁\編輯于星期四（一）病因肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，常成對（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。現(xiàn)在是42頁\一共有101頁\編輯于星期四肺炎球菌吸至下呼吸道誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等細菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出含菌滲出液經(jīng)Cohn孔蔓延至肺段或肺葉▲肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當機體免疫功能降低時發(fā)病。（二）發(fā)病機制現(xiàn)在是43頁\一共有101頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)★現(xiàn)在是44頁\一共有101頁\編輯于星期四一、起病：急驟、可有上感、受涼、淋雨史二、癥狀：

1、寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。

2、胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時加重。放射→上腹部或肩部。

3、咳嗽、咳痰：粘液痰→鐵銹色痰?，F(xiàn)在是45頁\一共有101頁\編輯于星期四三、體征：病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹。實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音?，F(xiàn)在是46頁\一共有101頁\編輯于星期四三、檢查及診斷現(xiàn)在是47頁\一共有101頁\編輯于星期四（一）檢查1．血常規(guī)：白細胞增多數(shù)，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。2.血培養(yǎng)：檢出肺炎球菌有確診價值。2．痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。3．X線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。現(xiàn)在是48頁\一共有101頁\編輯于星期四典型癥狀和肺實變體征胸部X線大片狀均勻致密陰影痰檢測到肺炎球菌

（二）診斷主要依據(jù)現(xiàn)在是49頁\一共有101頁\編輯于星期四四、治療要點★現(xiàn)在是50頁\一共有101頁\編輯于星期四1．抗菌藥物治療：本病一經(jīng)診斷,不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果立即行抗生素治療,首選青霉素G。2．對癥治療：胸痛時給予止痛劑；高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷；煩躁、失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥；發(fā)紺可予以吸氧?，F(xiàn)在是51頁\一共有101頁\編輯于星期四五、預后本病一般預后較好，但老年人，病變廣泛、多葉受累，有并發(fā)癥或原有心、肺、腎等基礎病變，以及存在免疫缺陷者預后較差?，F(xiàn)在是52頁\一共有101頁\編輯于星期四

病例分析1．診斷分析該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱達40℃，胸痛，咳鐵銹色痰；有肺部實變體征；X線示：按肺段分布的大片狀陰影，痰涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎診斷，也符合大葉性肺炎的診斷?，F(xiàn)在是53頁\一共有101頁\編輯于星期四2、護理分析高熱——給予休息、飲食護理。寒戰(zhàn)時保暖。高熱時退熱護理。保持口腔、皮膚清潔。氣促、咳嗽、咳痰——吸氧、化痰，保持氣道通暢。胸痛——患側(cè)臥位。缺乏本病的知識——健康指導。

病例分析現(xiàn)在是54頁\一共有101頁\編輯于星期四革蘭氏陰性桿菌性肺炎現(xiàn)在是55頁\一共有101頁\編輯于星期四

革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、細胞毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重，易并發(fā)休克，治療困難，死亡率高。

現(xiàn)在是56頁\一共有101頁\編輯于星期四一、病因與發(fā)病機制現(xiàn)在是57頁\一共有101頁\編輯于星期四（一）病因常見致病菌有肺炎桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、流感嗜血桿菌等。肺外感染灶。（二）發(fā)病機制革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌血行傳播到肺肺吸入革蘭陰性桿菌機體抵抗力下降現(xiàn)在是58頁\一共有101頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是59頁\一共有101頁\編輯于星期四（一）臨床特點：常發(fā)生于原有支氣管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多為原發(fā)性吸入感染（少數(shù)為血源性感染）。（二）癥狀和體征：

發(fā)熱、痰，不同程度的氣促；胸片有炎性浸潤影或局部肺實變征，聽診有濕羅音?，F(xiàn)在是60頁\一共有101頁\編輯于星期四三、檢查及診斷現(xiàn)在是61頁\一共有101頁\編輯于星期四（一）檢查1．血常規(guī)：白細胞升高或不升高，中性粒細胞增多，有核左移。

2．胸部X線檢查：顯示兩肺下方散在片狀浸潤陰影，可有小膿腫形成。

3．痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌陽性?，F(xiàn)在是62頁\一共有101頁\編輯于星期四四、治療要點現(xiàn)在是63頁\一共有101頁\編輯于星期四(一)藥物選擇1．首選半合成廣譜PG類(如羧芐、磺芐、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙類(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代頭孢菌素(如頭孢呋新、頭孢噻肟)；2．亦可選用新喹諾酮類。現(xiàn)在是64頁\一共有101頁\編輯于星期四3．綠膿桿菌感染者選用第三代頭孢菌素中抗綠膿桿菌強者如頭孢他啶、頭孢哌酮，或亞胺硫霉素（亞胺培南-西司他?。┗虻谒拇^孢菌素(頭孢吡肟、頭孢匹羅)。（二）用藥原則大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，加強營養(yǎng)支持及痰液充分引流。現(xiàn)在是65頁\一共有101頁\編輯于星期四

軍團菌肺炎

legionairesdisease是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。起病急、病情兇險、機會感染的病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成?，F(xiàn)在是66頁\一共有101頁\編輯于星期四軍團菌在含L-半光氨酸亞鐵鹽酵母浸膏液瓊脂培養(yǎng)基（B-CYE培養(yǎng)基）上能生長軍團菌有34種、59個血清型軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團菌是引起軍團菌肺炎最重要的一種軍團菌現(xiàn)在是67頁\一共有101頁\編輯于星期四軍團菌流行病學軍團菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年齡均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病?，F(xiàn)在是68頁\一共有101頁\編輯于星期四病理急性纖維化膿性肺泡炎、滲出性肺泡損害、肺泡腔內(nèi)纖維蛋白、炎癥細胞滲出、間質(zhì)炎癥細胞浸潤、水腫.現(xiàn)在是69頁\一共有101頁\編輯于星期四癥狀起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進行性呼吸困難，病情進展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹痛腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀現(xiàn)在是70頁\一共有101頁\編輯于星期四體征

急性熱病容

相對緩脈

肺部羅音肺實變體征現(xiàn)在是71頁\一共有101頁\編輯于星期四血液檢查血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質(zhì)異常，特別是低鈉現(xiàn)在是72頁\一共有101頁\編輯于星期四實驗室檢查痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細胞內(nèi)的軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養(yǎng)陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達1:128、1:160或更高可診斷尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性現(xiàn)在是73頁\一共有101頁\編輯于星期四胸部X線檢查單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1-2個月消散免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫現(xiàn)在是74頁\一共有101頁\編輯于星期四治療首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素1-2g/d,分4次口服或靜脈療程為2-3周也可選氟喹諾酮類其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素MandellGL,etalEd.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases.E5,2000.P2431現(xiàn)在是75頁\一共有101頁\編輯于星期四陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學.第11版，2001，P1581

肺炎支原體肺炎

mycoplasmapneumonia是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎現(xiàn)在是76頁\一共有101頁\編輯于星期四肺炎支原體肺炎近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)為多飛沫傳播，傳染原為患者及恢復期帶菌者，健康人很少帶菌可在集體機構(gòu)或家庭中引起小流行。陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學.第11版，2001，P1581現(xiàn)在是77頁\一共有101頁\編輯于星期四肺炎支原體肺炎肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏出的口、鼻的分泌物而受感染。發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學.第11版，2001，P1581現(xiàn)在是78頁\一共有101頁\編輯于星期四肺炎支原體平均直徑125-150um、無細胞壁致病性可能與患者對病愿體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應有關(guān)肺炎支原體被呼吸道吸入后，吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞?，F(xiàn)在是79頁\一共有101頁\編輯于星期四病理肺泡內(nèi)可有少量滲出液、肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤。細支氣管管壁增厚、粘膜充血水腫、管腔內(nèi)出現(xiàn)多核白細胞和脫落的上皮細胞。灶性肺不張。胸膜纖維蛋白滲出和少量滲液?，F(xiàn)在是80頁\一共有101頁\編輯于星期四癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)多種多樣頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程2～3周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴重者有呼吸困難、紫紺陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學.第11版，2001，P1581現(xiàn)在是81頁\一共有101頁\編輯于星期四體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹肺部有少量干、濕羅音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液現(xiàn)在是82頁\一共有101頁\編輯于星期四血液檢查血白細胞正常或略增高、中性粒細胞增高冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3的患者、滴度效價>1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2-4周采集的兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)≥1：160現(xiàn)在是83頁\一共有101頁\編輯于星期四胸片

多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收現(xiàn)在是84頁\一共有101頁\編輯于星期四診斷臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)血清學檢查培養(yǎng)分離出肺炎支原體現(xiàn)在是85頁\一共有101頁\編輯于星期四治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素陳灝珠,主編.實用內(nèi)科學.第11版，2001，P1581現(xiàn)在是86頁\一共有101頁\編輯于星期四預后一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預后較好。重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈?，F(xiàn)在是87頁\一共有101頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)起病急驟或隱襲寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴重者可早期出現(xiàn)休克現(xiàn)在是88頁\一共有101頁\編輯于星期四

病毒性肺炎病毒性肺炎是由多種病毒感染引起的支氣管肺炎。常見是流行性感冒病毒，其次是副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、?？刹《镜?，以及水痘、風疹、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒。多發(fā)生于冬春季節(jié)。臨床表現(xiàn)一般較輕。主要癥狀為乾咳、發(fā)熱、呼吸困難、紫紺和食欲減退。肺部體征較少，血白細胞計數(shù)正常或稍增高。胸部X線檢查有斑片狀炎癥陰影。一般病程約1-2周。確診依賴于病原學檢查(病毒分離、血清學檢查及病毒和病毒抗原的檢測)。治療以對癥為主，嗎琳呱(病毒靈)，三氮唑核甘(病毒唑)有一定療效。如有繼發(fā)細菌感染應積極抗菌治療。

現(xiàn)在是89頁\一共有101頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，頭痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、乾咳或少量粘痰，癥狀一般較輕。2.免疫缺損的患者，病情比較嚴重，有持續(xù)高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰請竭和氮質(zhì)血癥。3.胸部體征較少，可有局限性呼吸音減弱和少量濕啰音。現(xiàn)在是90頁\一共有101頁\編輯于星期四診斷依據(jù)

1.多發(fā)生于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或爆發(fā)。

2.起病緩慢，常伴有上呼吸道感染，持續(xù)乾咳。肺部體征少。

3.血白細胞計數(shù)正常、稍低或稍高。4.病原學檢查：病毒的分離：痰液或咽拭子分離出病毒;取下呼吸道分泌物或肺活檢標本進行培養(yǎng)分離病毒;呼吸道分泌物中細胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染。血清學檢查：補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗檢測血清中特異性IgG抗體;免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法和放射免疫醫(yī)學-教育網(wǎng)-搜集整-理檢測法檢測血清中病毒的特異性IgM抗體。病毒和病毒抗原的檢測：取下呼吸現(xiàn)在是91頁\一共有101頁\編輯于星期四3.對合并細菌感染的病例，根據(jù)臨床和藥敏試驗選擇有效的抗生素。輔助檢查1.一般病毒性肺炎者檢查(/)專案可以檢查框限“A”為主;2.需排除其他病原體引起的