糖尿病的全科醫(yī)學處理

全科醫(yī)學?？漆t(yī)學

？糖尿病診療現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期三項目?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式與職責“治愈醫(yī)學”“照顧醫(yī)學”照顧范圍系統(tǒng)/器官/細胞生物/心理/社會技術高新技術基本技術方法?？凭C合責任間斷性持續(xù)性（出生死亡）服務內(nèi)容醫(yī)療為主防治保健一體化全科與專科現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期三多方位全科醫(yī)學教學以傳統(tǒng)教學方法為基礎引入全科醫(yī)師角色借鑒PBL教學模式（以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向）課堂上展示全科醫(yī)師工作情景對典型案例進行重現(xiàn)現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期三一、糖尿病的全科醫(yī)學服務（一）世界性公共衛(wèi)生問題---糖尿病1.危害：糖尿病是初級保健（primarycare）門診最常遇到的內(nèi)分泌代謝性疾病，是心腦血管病、高血壓的主要原因。是繼心腦血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是心腦血管病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第四大死亡原因。2.費用：糖尿病患者的醫(yī)療費用大多用于并發(fā)癥治療，與非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院時間長、醫(yī)療費用高。3.責任：全科醫(yī)生應該在糖尿病這一需要終身醫(yī)學照顧的疾病中充分發(fā)揮作用，提供持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化、個性化的醫(yī)療服務?，F(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病流行病學特征全球糖尿病流行趨勢：2007－2025（百萬）Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF2006現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病現(xiàn)狀不容忽視--全球糖尿病人數(shù)

億現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期三

糖尿病相關死亡率增加；心腦血管病變占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視%冠心病患病率現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期三普及性的醫(yī)療常識及文明的社會風尚欠缺較多，因無知而缺乏自我保護能力、以致受騙上當者經(jīng)常可見；醫(yī)療經(jīng)費不足與醫(yī)療體制不完善，缺醫(yī)少藥和醫(yī)療浪費并存；糖尿病及相關疾病已經(jīng)、并將進一步增加患者和國家經(jīng)濟負擔。糖尿病現(xiàn)狀不容忽視現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期三與非糖尿病人群相比：死亡率

高2-3倍心腦血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢潰瘍及截肢高20倍在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，

占西方國家終末期腎病的首位。給個人和社會造成了巨大的經(jīng)濟損失?，F(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期三10

2012年美國用于糖尿病的花費是2450億美元，其中1760億為直接的醫(yī)療消費；690億為間接的花費。較2007年的1760億美元增加了43%。單位：Billion國外在直接花費方面糖尿病的危害—高醫(yī)療費用，勞動力嚴重損失EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2012.DiabetsCare,march6,201343%現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期三11并發(fā)癥的經(jīng)濟負擔巨大糖尿病性神經(jīng)血管病變、腎病、心血管病變、眼病的花費分別居糖尿病治療費用前幾位。EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2012.DiabetsCare,march6,2013現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期三12單位：億元IDFDiabetesAtlas,4thEdn.2009,Brussels,Belgium.糖尿病治療的負擔日益顯現(xiàn)

2010年占全國醫(yī)療總開支的13%

現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬）現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期三2013ADA主席致辭

“直面糖尿病的山呼海嘯”

患病率：2010年為14%，預計到2025年將上升至23%全球估計有4.39億人受糖尿病困擾糖尿病的直接醫(yī)療成本正以每年8%的速度增長。2007-2012年，醫(yī)療成本從174億美元躍升至245億美元?！爸泵嫣悄虿「甙l(fā)的山呼海嘯，是每一位糖尿病醫(yī)生不可推卸的職責?！爆F(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期三中國2型糖尿病患病率和收入的關系01234567891025－3435－4445－5455－64年齡（歲）<2500RMB2500-5000MB>5000RMB%患病率現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期三（二）糖尿病需要全科醫(yī)學服務

1.性質(zhì)：糖尿病是慢性、終身性疾病，防治的關鍵在于早期診斷、早期治療和嚴格控制病情，預防和延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。2.困境：糖尿病診斷不難，然而明確診斷后如何為患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化和人性化的醫(yī)療保健服務則非?？漆t(yī)師所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影響不同年齡、不同生理時期的人群，需要多科室、社會各界的共同參入。3.義務：全科醫(yī)生由于其所受的培訓和經(jīng)驗，以其獨特的態(tài)度和技能對不同患者提供綜合醫(yī)療保健服務，適度利用社區(qū)資源，為患者制定個體化的治療方案，并恰當?shù)貨Q定是否需要?？茣\或轉(zhuǎn)診，協(xié)調(diào)醫(yī)療保健服務。4.服務：全科醫(yī)學服務由于其人性化的服務，追求合作型的醫(yī)患關系，可充分發(fā)揮個人及家庭的主觀能動性，滿足患者個性化的治療需要，維護患者的利益，提供預防、治療、保健、康復一體化的服務?，F(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期三

糖尿病管理和教育的組織

參加糖尿病管理的相關人員內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病?？谱o士營養(yǎng)師眼科醫(yī)生心臟科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生腎科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生心理科醫(yī)生足醫(yī)其他醫(yī)務人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關的人員現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期三二、全科醫(yī)生在糖尿病預防中的作用

（一）糖尿病的危險因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感性自身免疫病毒感染牛乳喂養(yǎng)藥物及化學物遺傳易感性體力活動減少及（或）能量攝入增多肥胖病（總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良中老年吸煙、藥物及應激（可能）現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期三上述糖尿病危險因素，有些是我們無能為力的，如遺傳因素；而環(huán)境中的危險因素則可通過教育、改變不良生活習慣等進行預防，減少糖尿病的發(fā)生。因此，全科醫(yī)生對糖尿病危險因素的認識，將有助于社區(qū)、家庭和個體糖尿病的預防?，F(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期三（二）糖尿病的醫(yī)療預防保健

措施糖尿病的預防應在各級政府和衛(wèi)生部門領導下，發(fā)動社會支持，共同參與糖尿病的預防、保健計劃。糖尿病預防實行一、二、三級預防。全科醫(yī)生的工作立足于社區(qū)，熟悉社區(qū)環(huán)境，并具有人際支持、患者教育、咨詢技巧等優(yōu)勢，可勝任糖尿病的預防工作現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期三1.一級預防（1）宗旨：旨在預防糖尿病的發(fā)生，糾正危險因素，降低發(fā)病率，并提高檢出率，盡早診斷和治療糖尿病，通過減少和消除糖尿病的危險因素以及那些將來可能發(fā)展為糖尿病的特殊高危個體或人群采取針對性干預措施來預防糖尿病的發(fā)生。（2）方法：糖尿病防治知識宣傳教育、提倡健康的生活方式、重點人群篩查?，F(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期三健康的生活方式①改善不良的飲食習慣，避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品；②防治超重和肥胖；③增加體育鍛煉和進行適量體力勞動，戒除煙酒等不良嗜好。④盡早發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、冠心病和脂代謝異常；⑤對于老年人、妊娠婦女尤其是肥胖者等高危人群定期進行健康體檢。現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病重點篩查人群1.年齡≥45歲，BMI≥24,以往有IGT或IFG者，2.有糖尿病家族史，3.有高密度脂蛋白降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三脂血癥（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者，4.有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者，5.年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生時體重≥4kg）者，有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者，6.常年不參加體力活動者，7.食用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等?，F(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期三2、二級預防

(1)宗旨：糖尿病二級預防的目的是對已診斷的糖尿病患者進行治療，預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。盡早控制血糖、血壓、糾正血脂異常、超重和肥胖。(2)重點方法：二級預防中應加強并發(fā)癥教育和提倡健康的生活方式，如并發(fā)癥的危害性及危險因素，告知非藥物治療的重要性，調(diào)整生活方式，根據(jù)患者情況給予適當?shù)娘嬍持笇Ш瓦\動建議。(3)隨訪：篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，應及早進行治療。對于無并發(fā)癥患者，2型糖尿病患者應每年篩查1次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3-5年后應每年篩查1次。現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病并發(fā)癥篩查項目1.眼：視力、擴孔查眼底2.心臟：標準12導聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓3.腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲感覺5.足：足背動脈、脛后動脈波動情況和缺血情況、皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脫落等。詢問有關癥狀6.血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì)現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期三3、三級預防糖尿病的三級預防的目的是減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。臨床研究表明：嚴格控制血糖可以降低患者病死率和致殘率，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過有效治療，可以終止或延緩其進展。最終目的是保護糖尿病患者的勞動力，提高生活質(zhì)量，延長壽命。全科醫(yī)生有責任在此過程中做好?？漆t(yī)師和患者之間的橋梁，恰當?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、配合治療等?，F(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期三三級預防糖尿病三級預防措施是對糖尿病患者進行綜合治療、強化治療，盡量使糖尿病控制達標。全科醫(yī)生有責任在此過程中做好專科醫(yī)師和患者之間的橋梁，恰當?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、并和治療等。在社區(qū)康復治療中，全科醫(yī)生和專科醫(yī)師一起，制定個體化的方案，遏制糖尿病及并發(fā)癥的惡化，預防新的并發(fā)癥出現(xiàn)和殘疾的發(fā)生。現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期三

三全科醫(yī)生

在糖尿病診治過程中的職責（一）在導入?？圃\療前全科醫(yī)生的職責：全科醫(yī)生對糖尿病可疑病人，導入有效的專科診療程序之中，專科診療確定患者是否為糖尿病、糖尿病類型、有無并發(fā)癥，并為患者制訂治療方案。全科醫(yī)生應該為患者選擇有條件的醫(yī)院、?？漆t(yī)師，并主動為之聯(lián)系安排，提供?？妻D(zhuǎn)診便利，以取得患者和家屬的信任，為以后患者回到社區(qū)治療打下良好的基礎。全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時應向?qū)？漆t(yī)師介紹患者的可能診斷及治療情況，及以往的血液生化檢查情況。了解?？漆t(yī)師下一步的檢查計劃，向患者及家人介紹檢查的必要性，以取得患者與?？漆t(yī)師的配合?，F(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期三導入?？圃\療前

全科醫(yī)生的具體職責1.加強業(yè)務學習，提高業(yè)務素質(zhì)。2.明確糖尿病的診斷和分型。3.制定恰當?shù)奶悄虿≈委煼桨浮，F(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常 胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功能障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期三靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病≥7.0（126）和/或服糖后2小時≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）<7.0(126)服糖后2小時≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)空腹≥6.1(110)～<7.0(126)服糖后2小時（如有檢測）<7.8(140)診斷標準幾個需要說明的問題：*空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入*任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量*OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期三*糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值*空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入*任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量*OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克)現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期三口服OGTT試驗

早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后1小時、2小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量試驗NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量減低現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病診斷注意點

在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期三IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標準

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病分型

臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型（①免疫介導性②特發(fā)性）2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期三方案制定糖尿病一旦診斷成立，全科醫(yī)生應該向?qū)？漆t(yī)師詳細了解目前患者所處的狀態(tài)，有無并發(fā)癥。與?？漆t(yī)師一起討論治療方案，并向患者及家屬介紹擬采取的治療方案，介紹飲食治療、體育鍛煉和血糖監(jiān)測的必要性，藥物治療的意義，胰島素與降糖藥治療的適應癥，用法和不良反應等，制訂詳細的自我管理計劃，爭取患者和家人的同意和支持，以取得患者對治療的依從性。現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期三（二）?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療

糖尿病確診后，全科醫(yī)生應該向患者及家人說明糖尿病的病因至今尚未完全闡明，尚無根治措施，糖尿病本身并不可怕，也不是不治之癥，威脅生命主要是并發(fā)癥。只要糖尿病患者堅持長期合理治療，并將糖尿病長期的護理納入日常生活之中，使病情得到滿意控制，也可以和正常人一樣盡享天年。嚴格控制血糖：長期及嚴格控制高血糖對預防、減少和延緩1型及2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有深遠的影響?，F(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期三專科診療后的具體措施1.嚴格控制血糖。2.選擇適合個體化的藥物。3.及時的轉(zhuǎn)診?，F(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病治療原則1.治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、措施個體化。2.現(xiàn)代治療的5個要點：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病降糖治療單藥治療不足以控制FPG>7.8mmol/L,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補充治療單藥治療可控制FPG<6.7mmol/L,HbA1C<7%繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療不足以控制

開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病的治療程序超重/肥胖飲食控制、運動治療新診斷的2型糖尿病患者非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病的治療程序（續(xù)）血糖控制不滿意口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期三

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機理的藥物可以聯(lián)合，揚長避短一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用—效果因素2型糖尿病聯(lián)合療法的原則現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期三血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標良好一般不良IDF/WPR2002現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期三降糖藥物治療的選擇1.糖尿病治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、措施個體化。2.IDF提出糖尿病現(xiàn)代治療的五個要點：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。3.1型糖尿病患者，因其胰島素缺乏，一旦診斷應立即使用胰島素治療。4.2型糖尿病患者，以飲食治療和運動為基礎，根據(jù)病情選用口服降糖藥或胰島素治療。

現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期三血糖及糖化血紅蛋白是糖尿病控制水平的評價標準。如能通過飲食治療和運動就能達到治療目的，則無須使用降糖藥。從糖尿病總?cè)巳航y(tǒng)計，約有15%的糖尿病患者只需飲食和運動治療。部分病情很輕、自我管理能力強的患者甚至終身不需要用降糖藥。糖尿病人必須使用降血糖藥嗎？現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素治療的適應癥：

①1型糖尿病患者；②糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷和乳酸酸中毒；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等慢性嚴重并發(fā)癥以及急性心肌梗死、腦血管意外等急性應激；④外科治療的圍手術期；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病患者經(jīng)飲食加口服降糖藥治療未能獲得良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病治療-科學和藝術的結合要使藥物發(fā)揮更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保護β細胞巧：適應患者的生理情況，對病情做一個全面的評估活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用，合理的劑量，及時增減，實現(xiàn)達標避害：盡量避免藥物副作用現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期三轉(zhuǎn)診/住院的指征1.合并急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（尿酮陽性，血糖＞13.9mmol/L及動脈血PH＜7.35，伴惡心和嘔吐。（2）非酮癥高滲狀態(tài)（神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L）；（3）糖尿病乳酸性酸中毒；（4）低血糖昏迷。2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者。3.血糖控制差?；虻脱腔蚋哐?，需嚴密監(jiān)測血糖及調(diào)整用藥者。4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者。5.需用胰島素泵或其他強化治療方案，必須密切監(jiān)測血糖者。6.慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展，需積極治療者。7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外、糖尿病足、嚴重外傷或需行手術者。現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期三社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準

初診糖尿病患者（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)。因嚴重并發(fā)癥經(jīng)上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后。經(jīng)綜合會診，確診治療方案后達到療效。向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)

上級醫(yī)院社區(qū)現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期三3.糖尿病的隨訪和復查1.隨訪復查：1型糖尿病每3個月1次；2型糖尿病伴有1個或2個并發(fā)癥者應定期復查臟器功能受損程度和血糖控制情況，如果患者病情穩(wěn)定和血糖控制良好，每6個月隨訪1次。2.隨訪復查項目：①評價血糖控制情況；②檢查眼底、心臟、腎臟、神經(jīng)和周圍血管等終末器官損害是否存在；③檢查有無其他的自身免疫疾病，如甲狀腺疾病或繼發(fā)于其他原因引起的糖尿病。4.隨訪復查內(nèi)容：空腹和餐后血糖、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（microalbunmuria，MAU）。胸片、心電圖等。現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病患者體格檢查要點

生命征血壓，直立位血壓或異常的心率反應(不規(guī)則、心動過速，尤其在活動或體位改變時)眼底眼底鏡檢查有無眼底出血、血管改變或視網(wǎng)膜病變口腔牙齦病、真菌感染或損傷甲狀腺有無腫大或結節(jié)頸部聽診頸動脈有無雜音，觀察頸靜脈有無怒張心臟聽診心率、節(jié)律、雜音、喀喇音或附加心音腹部有無肝腫大，聽診有無雜音或主動脈搏動音血管脈搏能否觸及，搏動情況，檢查手/手指或腳的震動、感覺、兩點區(qū)別和本體感受器、震顫和單尼龍絲觸覺皮膚檢查有無感染、紅斑、潰瘍脂肪營養(yǎng)不良、肥大。黑棘皮癥和胰島素注射點神經(jīng)/足部檢查有無膝腱和跟腱反射現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期三四、全科醫(yī)生

在糖尿病教育和康復中作用

（一）糖尿病患者教育1.教育對象：糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家屬、普通人群等。2.教育目的：①應使患者及家屬認識到糖尿病是終身性疾病，目前尚不能根治，治療需要持之以恒，患者應樹立長期與疾病做斗爭的心理準備。②糖尿病并不可怕，只要患者和醫(yī)務人員配合，及時合理治療，血糖控制達標大多數(shù)糖尿病患者的生活質(zhì)量和壽命可以正?；蚪咏?。③糖尿病慢性并發(fā)癥與病情控制程度（包括血糖、血壓、血脂、吸煙、體重等）密切相關，因此維持血糖控制達標以及綜合治療顯得尤為重要。現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期三1．糖尿病的良好控制，與患者對疾病的認知水平相關；2．患者參與自我管理的能力，直接影響糖尿病的預后；3．糖尿病知識和實踐經(jīng)驗的不斷積累，將提供最經(jīng)濟、合理的治療選擇糖尿病教育的必要性現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期三1．增強人們防病治病的意識，減緩糖尿病的發(fā)病速率；2．促進健康生活方式，提高生存質(zhì)量；3．合理利用資源，減少不必要的浪費；4．改善糖尿病總體控制水平。糖尿病教育的意義現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病是一種什麼性質(zhì)的疾?。源x性疾?。槭颤N會得糖尿?。ㄟz傳因素和致病環(huán)境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并癥及相關疾病，高致殘率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人應該怎麼辦（力爭綜合達標）怎樣幫助糖尿病患者（合理控制、鼓勵協(xié)助、自我管理）糖尿病教育的內(nèi)容現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期三自我管理的必要性①糖尿病作為一種時時刻刻都存在的慢性代謝性疾病，醫(yī)務人員指導和管理的時間很少，絕大多數(shù)時間需要患者自己管理自己；②血糖水平變化快，個體差異大，不自己管理，控制有一定難度；③受多種影響，僅依靠在醫(yī)院的檢測，不能反映平時血糖變化情況；④參與自我管理，才能進一步提高對糖尿病的認識水平；⑤只有鼓勵和幫助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高醫(yī)治水平；⑥糖尿病患者總體控制水平的提高有賴于患者參與自我管理的意識和水平的提高（二）糖尿病人的自我管理現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期三①能否自我管理的結果完全不同；②參與自我管理，才能提高生活質(zhì)量；③大組糖尿病人群長期臨床研究結果證實，嚴格控制血糖將是減緩糖尿病合并癥的最有效措施；④有效的自我管理，有利于節(jié)省自己的經(jīng)濟和人體的浪費；⑤糖尿病患者自我管理總體水平的提高是糖尿病良好控制的基礎。自我管理的重要性現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期三自我管理是否就是管好“嘴”？現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病教育是基礎。明白應該做什麼、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治療的各部分。從某種意義上講，管好‘嘴’是糖尿病治療中最關鍵的部分，也是目前誤區(qū)最大、最難作到、最容易被一些人利用行騙的治療措施。管好‘嘴’的關鍵是學會如何‘吃’，主要是吃多少（控制進食量）和如何吃的問題?！芎米臁枧c以上各項治療互相配合。自我管理與管好‘嘴’現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期三①學習掌握糖尿病基本知識；②學會自我監(jiān)測方法，作監(jiān)測記錄；③了解自己血糖變化的特點及影響因素，學會如何調(diào)整飲食、運動，以有利于血糖的控制；④學會在特殊情況下，小范圍（劑量）的調(diào)整降糖藥量，以保持良好的血糖控制；⑤了解一般情況下如何定期到醫(yī)院就診、檢查，特殊情況下及時就診尋求幫助；⑥了解糖尿病相關疾病的檢查和治療知識，努力達到良好的各項綜合控制標準。

自我管理的具體內(nèi)容現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期三①提高糖尿病患者總體控制水平；②提高糖尿病患者自我保護能力，減少上當受騙和不必要的浪費；③提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相關疾病的危害；④節(jié)約能源和經(jīng)費。自我管理的目標現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期三預防DM的四個要點多懂點兒少吃點兒勤動點兒放松點兒現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期三多懂點兒健康教育和健康促進少吃點兒避免熱量過多、肥甘厚味多吃粗糧和青菜少喝酒，不吸煙現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期三勤動點兒加強體育鍛練，避免超重或肥胖放松點兒保持平常心，避免應激不提倡藥物預防，可用降壓藥、降脂藥現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期三治療DM的五駕馬車（5個要點）糖尿病教育飲食控制運動療法藥物療法糖尿病自我監(jiān)測現(xiàn)在是68頁\一共有76頁\編輯于星期三1．

飲食治療：是每個糖尿病病人治療的基礎。2．

運動鍛煉：輔助飲食治療，降低血糖，提高整體健康水平。3．

降糖藥物：在飲食治療的基礎上，改善體內(nèi)糖代謝過程，力爭達到接近正常人的血糖水平，既保證人體能量所需，又利于達到各項控制指標。