抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用

抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用第1頁/共76頁

第三十三章

抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用第2頁/共76頁概述

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，已經(jīng)成為人類死亡的第一或第二位原因，每年全世界約有700萬人死于癌癥，約占總死亡人數(shù)的四分之一。惡性腫瘤的治療，是臨床醫(yī)學(xué)急迫要求解決的問題，也是生物科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)主要研究的課題之一。第3頁/共76頁惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制涉及到多種因素多個(gè)步驟的病理過程，與一般的感染性疾病不同，腫瘤的惡性表型是多種因素相互作用導(dǎo)致正常細(xì)胞惡變的結(jié)果。與腫瘤發(fā)病相關(guān)的因素可分為內(nèi)源性與外源性兩大類。外源性因素來自外界環(huán)境，與自然環(huán)境和生活條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致瘤性病毒、霉菌因素等；內(nèi)源性因素則包括機(jī)體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、激素水平以及DNA損傷修復(fù)能力等。第4頁/共76頁目前惡性腫瘤尚無滿意的防治措施，其治療仍為手術(shù)切除、放射治療和化學(xué)治療等方法相結(jié)合的綜合治療。手術(shù)切除和放射治療都是屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病灶?；瘜W(xué)藥物治療是主要全身的系統(tǒng)治療方法。第5頁/共76頁惡性腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)增殖失控侵略性生長轉(zhuǎn)移第6頁/共76頁腫瘤：三種細(xì)胞分裂增殖的細(xì)胞（大部分藥物作用對象）增殖細(xì)胞群生長比率處于G0期的細(xì)胞：復(fù)發(fā)根源無分裂增殖能力的細(xì)胞：無害第7頁/共76頁增殖細(xì)胞群：按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖的細(xì)胞群。生長比率growthfraction：GF，處于按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖的細(xì)胞，占腫瘤全部細(xì)胞群中的比率。GF值越大，對藥物的反應(yīng)越敏感。一般早期腫瘤F值大。大部分藥物是作用抗增殖藥物，也將影響快速分裂的正常細(xì)胞，如骨髓、損傷修復(fù)系統(tǒng)，抑制生長，導(dǎo)致不育，脫發(fā)，或致畸。第8頁/共76頁DNAsynthesisSynthesisofcomponentsforMitosisMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycle第9頁/共76頁抗惡性腫瘤藥對腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的影響

根據(jù)各期腫瘤細(xì)胞對藥物的敏感性不同，將抗腫瘤藥物分為兩大類：周期非特異性藥物（cellcyclenon-specificdrugs）周期特異性藥物（cellcyclespecificdrugs）第10頁/共76頁周期非特異性藥物（cellcyclenon-specificdrugs）

直接破壞DNA結(jié)構(gòu)以及影響其復(fù)制或轉(zhuǎn)錄功能的藥物，如烷化劑、抗腫瘤抗生素及鉑類配合物,能殺滅處于增殖周期各時(shí)相的細(xì)胞，甚至包括G0期細(xì)胞。此類藥物對惡性腫瘤細(xì)胞的作用往往較強(qiáng)，能迅速殺死腫瘤細(xì)胞.劑量反應(yīng)曲線接近直線,在機(jī)體能耐受的毒性限度內(nèi)，其殺傷能力隨劑量的增加而成倍增加。第11頁/共76頁周期特異性藥物（cellcyclespecificdrugs）僅對增殖周期中的某些時(shí)相敏感、對G0期細(xì)胞不敏感的藥物。如作用于S期的抗代謝藥物、作用于M期細(xì)胞的長春堿類藥物等。此類藥物對腫瘤細(xì)胞的作用往往較弱，需要一定時(shí)間才能發(fā)揮其殺傷作用。劑量反應(yīng)曲線是一條漸進(jìn)線,即在小劑量時(shí)類似于直線，達(dá)到一定劑量時(shí)則效應(yīng)不再增加。第12頁/共76頁常用抗腫瘤藥的作用與應(yīng)用特點(diǎn)（I）干擾核酸代謝的藥物：S期抗葉酸類：甲氨喋呤；抗嘌呤類：6-MP；抗嘧啶類：5-FU；核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲；

DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷；第13頁/共76頁甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）藥理作用：又名氨甲蝶呤（amethopterin）,化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸。細(xì)胞周期主要作用于S期。亦可抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成，延緩G1-S期，將細(xì)胞阻滯于G1期，因而作用有自限性。不易通過血腦屏障。血藥濃度與骨髓毒性密切相關(guān)，可據(jù)其監(jiān)測毒性。第14頁/共76頁臨床應(yīng)用：急性白血?。?.1mg/kg/日，口服、肌注或靜注給藥絨癌、惡性葡萄胎：10-30mg/日×5日，口服或肌注骨肉瘤、軟組織肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌：頭頸部腫瘤：大劑量（3-15g/m2）靜注，q6h×3日，加用醛氫葉酸（救援療法）其他：鞘內(nèi)注射第15頁/共76頁不良反應(yīng)：消化道癥狀骨髓抑制肝、腎功能損害生殖功能減退（少數(shù)）色素沉著、脫發(fā)、皮疹及剝脫性皮炎（偶見）局限性肺炎、骨質(zhì)疏松性骨折（偶見）第16頁/共76頁是腺嘌呤6位上的-NH2被-SH所取代的衍生物，抗嘌呤藥。在體內(nèi)在次黃嘌呤鳥苷酸轉(zhuǎn)移酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榱虼≤账?，阻止肌苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成。對S期有效。對兒童急淋白血病療效好，因起效慢，多作維持用藥。大劑量用于治療絨毛膜上皮癌有一定療效。不良反應(yīng)多見胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制；少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸和肝功能障礙。偶見高尿酸血癥。6-巰嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）第17頁/共76頁藥理作用：S期特異性抗嘧啶藥。在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸（5F-dUMP），抑制脫氧胸苷酸合成酶的作用，阻止脫氧尿苷酸（dUMP）甲基化生成脫氧胸苷酸（dTMP），從而影響DNA合成，造成細(xì)胞死亡；5-FU在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷后，也能摻入RNA中，干擾蛋白質(zhì)合成，對其它各期細(xì)胞也有抑制用。5-氟尿嘧啶（5-FU）第18頁/共76頁臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)：對多種腫瘤有效，特別是對消化道癌癥和乳腺癌療效較好；對卵巢癌、宮頸癌、絨毛膜上皮癌、膀胱癌等也有效。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，重者血性下瀉而死。骨髓抑制、脫發(fā)、共濟(jì)失調(diào)等。因刺激性可致靜脈炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。偶見肝、腎功能損害。第19頁/共76頁羥基脲（hydroxycarbamide,hydroxyurea,HU）

抑制核苷酸還原酶，阻止胞苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗醢账?，從而抑制DNA的合成。它能選擇性地作用于S期細(xì)胞。對慢性粒細(xì)胞白血病有確效，也可用于其急變。對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤也有暫時(shí)緩解作用。常作為同步化療藥物以提高腫瘤對化療或放療的敏感性。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制。也可有胃腸道反應(yīng)?？芍禄?，孕婦忌用。腎功能不良者慎用。第20頁/共76頁阿糖胞苷（cytarabine,AraC）抑制DNA多聚酶，阻止DNA合成；或摻入DNA中，干擾復(fù)制；還可摻入RNA中，干擾其功能作用于S期，還可延緩G1期細(xì)胞進(jìn)入S期。主要在肝中被胞苷酸脫氨酶催化為無活性的阿糖尿苷，迅速由尿排出。治療成人急性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞白血病。對實(shí)體瘤單獨(dú)應(yīng)用療效不滿意。不良反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)

第21頁/共76頁幾種藥物阻斷DNA合成作用環(huán)節(jié)MTX：甲氨蝶呤；6-MP：6-巰嘌呤；5-FU：5-氟尿嘧啶；HU：羥基脲；6-TG：6-硫鳥嘌呤；Ara-C：阿糖胞苷第22頁/共76頁直接影響和破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物烷化劑：氮芥；環(huán)磷酰胺；噻替哌；白消安；順鉑抗生素類：絲裂霉素；博來霉素；喜樹堿類：常用抗腫瘤藥的作用與應(yīng)用特點(diǎn)（II）第23頁/共76頁藥理作用：在體外無活性。在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450氧化、裂環(huán)生成中間產(chǎn)物醛磷酰胺（aldophosphamide）,它在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，分解出有強(qiáng)效的磷酰胺氮芥（phosphamidemustard），才與DNA發(fā)生烷化，形成交叉聯(lián)結(jié)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。屬于周期非特異性藥物。還有免疫抑制作用。環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,endoxan,cytoxan,CTX）第24頁/共76頁藥動(dòng)學(xué)：口服吸收良好，1h后血中藥物達(dá)峰濃度，17%～31%的藥物以原形由糞排出。30%以活性型由尿排出，對腎和膀胱有刺激性。靜脈注射6～8mg/kg后，血漿t1/2約為6.5h。在肝及肝癌組織中分布較多。第25頁/共76頁臨床應(yīng)用：對惡性淋巴瘤療效顯著。對多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等均有一定療效。第26頁/共76頁順鉑（順氯氨鉑，cisplatin,DDP）

與DNA雙鏈上的堿基形成交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA功能。為周期非特異性藥物。對睪丸腫瘤與BLM及長春堿聯(lián)合化療，可以根治。對卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也有效。主要不良反應(yīng)有腎毒性，惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。還能致聽力減退及神經(jīng)癥狀。第27頁/共76頁絲裂霉素C（mitomycinC,MMC）

化學(xué)結(jié)構(gòu)中有乙撐亞胺及氨甲酰酯基團(tuán)，具有烷化作用。能與DNA的雙鏈交叉聯(lián)結(jié)。可抑制DNA復(fù)制，也能使部分DNA斷裂。屬周期非特異性藥物。可用于胃、肺、乳癌、慢性粒細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤等。不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)。第28頁/共76頁博來霉素（平陽霉素，bleomycin,BLM）

能與銅或鐵離子絡(luò)合，使氧分子轉(zhuǎn)成氧自由基，從而使DNA單鏈斷裂，阻止DNA復(fù)制，干擾細(xì)胞分裂繁殖。屬周期非特異性藥物，作用于G2及M期，并延緩S/G2邊界期及G2期時(shí)間。主要用于鱗狀上皮癌（頭、頸、口腔、食管、陰莖、外陰、宮頸等）。與順鉑及長春堿合用治療睪丸癌，可達(dá)根治效果。也用于淋巴瘤的聯(lián)合治療。第29頁/共76頁喜樹堿類喜樹堿（camptothecine）和羥喜樹堿（hydroxycamptothecine）是從珙桐科喬木喜樹的根皮、果實(shí)提取的生物堿。兩藥能干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(topoisomeraseⅠ)，破壞DNA結(jié)構(gòu)，并抑制DNA的合成。為周期特異性藥物，主要作用于S期，并延緩G2期向M期轉(zhuǎn)變。第30頁/共76頁喜樹堿用于治療胃癌、腸癌、絨毛膜上皮癌和急、慢性粒細(xì)胞白血病等。羥喜樹堿用于原發(fā)性肝癌、頭頸部癌和白血病等。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和血尿，少數(shù)有脫發(fā)。羥喜樹堿不良反應(yīng)較輕。第31頁/共76頁抑制蛋白質(zhì)合成的藥物干擾氨基酸供應(yīng)的藥物：L-門冬酰胺酶；干擾核蛋白體功能的藥物：三尖杉酯堿；影響轉(zhuǎn)錄的藥物：阿霉素等常用抗腫瘤藥的作用與應(yīng)用特點(diǎn)（III）第32頁/共76頁L-門冬酰胺酶（L-asparaginase，ASP）L-門冬酰胺是重要氨基酸，某些腫瘤細(xì)胞不能自行合成，需從細(xì)胞外攝取。L-門冬酰胺酶可將血清門冬酰胺水解而使腫瘤細(xì)胞缺乏門冬酰胺供應(yīng)，生長受抑。正常細(xì)胞能合成門冬酰胺，受影響較少。主要用于急性淋巴細(xì)胞白血病。常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)及精神癥狀。也可引起血漿蛋白低下及出血。偶見過敏反應(yīng)，應(yīng)作皮試。第33頁/共76頁從三尖杉屬植物的枝、葉和樹皮中提取而得。其作用機(jī)制是抑制蛋白質(zhì)合成的起步階段，并使核蛋白體分解，釋出新生肽鏈，但對mRNA或tRNA與核蛋白體的結(jié)合并無阻抑作用。對急性粒細(xì)胞白血病療效較好，對急性單核細(xì)胞白血病也有效。只作緩慢靜脈滴注用。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少及胃腸道反應(yīng)，也有心率加快、心肌缺血等。三尖杉酯堿（harringtonine）第34頁/共76頁能嵌入DNA堿基對之間，阻止轉(zhuǎn)錄過程，抑制RNA合成，也阻止DNA復(fù)制。屬周期非特異性藥物。臨床抗瘤譜廣，療效高，可用于多種腫瘤的聯(lián)合化療，如非何杰金淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤類。不良反應(yīng)有骨髓抑制及口腔炎，尤應(yīng)注意其心臟毒性，早期可出現(xiàn)各種心律失常，積累量大時(shí)可致心肌損害或心力衰竭。應(yīng)將總量限制在550mg/m2以下。阿霉素（多柔比星，doxorubicin,

adriamycin,ADM）第35頁/共76頁周期非特異性藥物。插入DNA中相鄰的鳥嘌呤-胞嘧啶G=C堿基對之間，妨礙RNA聚合酶沿前DNA分子前進(jìn)阻礙RNA多聚酶（轉(zhuǎn)錄酶）的功能阻止RNA特別是mRNA和蛋白質(zhì)的合成。G1前期正是合成新的mRNA的時(shí)期，故最敏感。放線菌素D（dactinomycin,DACT）第36頁/共76頁影響微管蛋白質(zhì)裝配和紡錘絲形成的藥物長春堿類鬼臼毒素類常用抗腫瘤藥的作用與應(yīng)用特點(diǎn)（IV）第37頁/共76頁長春堿類主要有長春堿（vinblastin,VLB）及長春新堿（vincristin,VCR）,它們?yōu)閵A竹桃科長春花（Vincaroseal）植物所含的生物堿?？墒辜?xì)胞有絲分裂停止于中期。對有絲分裂的抑制作用，VLB較VCR強(qiáng)，但后者的作用不可逆。作用機(jī)制在于藥物與紡錘絲微管蛋白結(jié)合，使其變性，從而影響微管裝配和紡錘絲的形成。是作用于M期的藥物。第38頁/共76頁VLB主要用于急性白血病、何杰金病及絨毛膜上皮癌。VCR對小兒急性淋巴細(xì)胞白血病療效較好，起效較快，常與強(qiáng)的松合用作誘導(dǎo)緩解藥。對淋巴瘤類也有效，并常與其他類型抗癌藥合用于多種癌瘤的治療。VLB可引起骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板減少。也有脫發(fā)、惡心等。偶有外周神經(jīng)癥狀。靜脈注射因刺激導(dǎo)致血栓性靜脈炎。VCR對骨髓抑制不明顯，主要引起神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為指、趾麻木、腱反射遲鈍或消失、外周神經(jīng)炎等。第39頁/共76頁鬼臼毒素類鬼臼毒素（podophyllotoxin）是植物西藏鬼臼（PodophyllusemodiiWall）的有效成分，經(jīng)改造半合成又得依托泊甙（鬼臼乙叉甙，足草乙甙，etoposid,vepesid,VP-16）。鬼臼毒素能與微管蛋白相結(jié)合而破壞紡錘絲的形成。但VP-16則不同，它能干擾DNA拓樸異構(gòu)酶，阻止DNA復(fù)制。VP-16單用雖也有效，但臨床上常與順鉑聯(lián)合用于治療肺癌及睪丸腫瘤，有良好效果。同類藥鬼臼噻吩甙（VM-26）治療腦瘤有效。不良反應(yīng)有骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)。第40頁/共76頁嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成第41頁/共76頁葉酸與胸腺嘧啶核苷酸的合成DHFR：二氫葉酸還原酶MTX5-FU第42頁/共76頁

目前，化療藥物的應(yīng)用使惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量得到了明顯提高，延緩或減少了死亡，但仍存在著對腫瘤選擇性差、免疫抑制及不良反應(yīng)多而嚴(yán)重、可產(chǎn)生耐藥性等缺點(diǎn)。近年來，在分子生物學(xué)、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、免疫學(xué)的理論指導(dǎo)下以及采用聯(lián)合用藥的方法，惡性腫瘤化學(xué)治療的療效取得了顯著的提高，并明顯減少了不良反應(yīng)及耐藥性的發(fā)生。腫瘤生物治療第43頁/共76頁隨著惡性腫瘤病理機(jī)制的深入研究，抗腫瘤血管生成藥物、腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)分化治療、抑制多胺生物合成的藥物、干擾腫瘤細(xì)胞膜磷脂代謝藥物、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等方面進(jìn)行了不少工作，并取得了進(jìn)展。利用一些新的思路，尋找有效的抗腫瘤藥物，如腫瘤抑制基因替代療法、反義基因治療及生長抑制劑的研究亦在進(jìn)行中。以周期素、端粒酶、Ras蛋白及法呢基轉(zhuǎn)移酶等作為靶點(diǎn)，研究新的抗腫瘤藥物亦在探索中。第44頁/共76頁腫瘤生物治療主要策略：

增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫；誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；抑制腫瘤血管的形成；提高宿主對腫瘤常規(guī)治療的耐受力或加速損傷的恢復(fù)。第45頁/共76頁單克隆抗體及其偶聯(lián)技術(shù)以單抗介導(dǎo)的靶向性抗腫瘤藥物正成為腫瘤生物治療產(chǎn)業(yè)化開發(fā)的熱點(diǎn)。1997年美國上市的利妥昔單抗（rituximab）為重組嵌合抗CD20單克隆抗體，用于治療淋巴瘤，標(biāo)志著單抗已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。第46頁/共76頁

第47頁/共76頁第48頁/共76頁2003年治療用單抗的銷售總額已超過52億美元;2006年預(yù)計(jì)50~60個(gè)治療性單抗上市;2010年預(yù)計(jì)單抗銷售額200億美元;美國已占全球單抗市場90%—一支獨(dú)秀;完全人源化單抗現(xiàn)有多個(gè)處于臨床前階段。第49頁/共76頁單抗藥物類別抗腫瘤單抗拮抗血管生成單抗—Avastin（2004年）抗腫瘤單抗偶聯(lián)物抗生素與單抗偶聯(lián)—Mylolarg（2001年）第50頁/共76頁內(nèi)皮因子（Endoglin）：

膜結(jié)合性糖蛋白；腫瘤組織邊緣血管，尤其是新生血管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)。近年來單抗藥物研究具有以下特點(diǎn)：

第一、尋找新的分子靶點(diǎn)第51頁/共76頁目前人源化單抗的產(chǎn)業(yè)化技術(shù)已較為成熟。轉(zhuǎn)基因小鼠產(chǎn)生人源化單抗（1997年）；核糖體展示技術(shù)（1999年）;噬菌體表達(dá)系統(tǒng)；

第二、抗體的人源化第52頁/共76頁第三、偶聯(lián)物分子的小型化

研制小型化單抗藥物對提高藥物療效有重要意義。通過酶切方法獲得的Fab片斷，其分子量相當(dāng)于完整單抗的1/3，而通過基因工程技術(shù)制備的單鏈單抗ScFv，相當(dāng)于完整單抗的1/6。例如單抗Fab片段與平陽霉素構(gòu)成的偶聯(lián)物有顯著抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的作用。第53頁/共76頁近年發(fā)現(xiàn)抗腫瘤抗生素Calicheamicin對腫瘤細(xì)胞的殺傷活性比阿霉素強(qiáng)1000倍。Calicheamicin與單抗構(gòu)成的偶聯(lián)物對多種腫瘤有良好療效。2000年美國FDA批準(zhǔn)用于治療免疫髓性白血病的Mylotarg就是單抗與Calicheamicin的偶聯(lián)物。第四、單抗藥物的高效化第54頁/共76頁第五、雙特異性抗體以激活宿主效應(yīng)細(xì)胞

雙特異性抗體的理想目標(biāo)是當(dāng)細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞接近腫瘤細(xì)胞時(shí)增強(qiáng)抗體介導(dǎo)的腫瘤殺傷功能，是改善抗體治療效果的又一發(fā)展方向。該抗體的特異性一方面是針對腫瘤細(xì)胞，另一方面是針對宿主細(xì)胞上的某些受體。理論上，使用雙特異性抗體可征募眾多效應(yīng)細(xì)胞。第55頁/共76頁第六、改變某些氨基酸以增加單抗的親和力

定向誘變可變區(qū)的特定氨基酸，可以提高抗體的親和力，這可通過分子遺傳手段結(jié)合噬菌體展示文庫來實(shí)現(xiàn)。先創(chuàng)建一個(gè)突變體文庫，分離對特定抗原具有最高親和力的噬菌體。這種方法一般需耗時(shí)4~6個(gè)月，抗體的親和力可提高約50倍左右。當(dāng)然抗體親和力太高，抗體易聚體在腫瘤組織外周，反而影響活性。

第56頁/共76頁第七、抗體導(dǎo)向的酶活化前體藥物技術(shù)前體藥物（Pro—drug）是指該藥物無治療活性或僅有較低活性，需在體內(nèi)經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)化為活性型才可顯示藥物活性。其優(yōu)點(diǎn)是可降低毒性和延長藥物體內(nèi)的作用時(shí)間。在單抗治療中運(yùn)用此策略是將單抗與特定的酶進(jìn)行連接，先注入單抗一酶偶聯(lián)物，間隔一定時(shí)間后再注入前體藥物，使其在靶部位活化以殺傷腫瘤細(xì)胞?，F(xiàn)已有單抗堿性—磷酸酶偶聯(lián)物合并磷酸絲裂霉素，單抗—胞嘧啶脫氨酶偶聯(lián)物合并5—Fu；在臨床試驗(yàn)中取得了較好效果。第57頁/共76頁腫瘤治療性疫苗具有良好前景，目前研究主要集中在：對腫瘤免疫原的研究，包括尋找新的腫瘤特異性抗原，以及利用基因工程方法制備或改構(gòu)某些腫瘤抗原。以達(dá)到激活免疫效應(yīng)細(xì)胞。應(yīng)用細(xì)胞因子作為疫苗佐劑可明顯增加疫苗的治療效果，如：GM－CSF、CD40L作佐劑，可活化CTL細(xì)胞。第58頁/共76頁樹突狀細(xì)胞（DC）在腫瘤疫苗誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。因此用抗原改敏的DC治療腫瘤被認(rèn)為最具有發(fā)展前景?；蚬こ虂唵挝灰呙纭⒖乖砦坏倪x擇是新型腫瘤疫苗設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。腫瘤疫苗主要以誘導(dǎo)細(xì)胞（Ci）為主；因此T細(xì)胞表位預(yù)測分析在疫苗設(shè)計(jì)中顯得尤為重要。第59頁/共76頁腫瘤的異質(zhì)性及腫瘤抗原的多樣性，使相關(guān)抗原的特異性不高，免疫原性不強(qiáng)；用免疫缺陷的裸鼠建立的異體人類腫瘤模型用于腫瘤藥物篩選（包括疫苗）。第60頁/共76頁DC疫苗腫瘤抗原肽或蛋白體外致敏DC可產(chǎn)生保護(hù)性抗腫瘤T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，并引起腫瘤消退，如PSM—P2肽致敏DC用于37例前列腺癌治療，30%明顯好轉(zhuǎn)。細(xì)胞溶解物致敏DC由于腫瘤抗原不清，采用全血細(xì)胞溶解物致敏DC，可以誘發(fā)廣泛的T細(xì)胞反應(yīng)。此法最大的缺點(diǎn)是：細(xì)胞提取物中含有自身抗原，可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。第61頁/共76頁DC與腫瘤細(xì)胞融合采用電穿孔法將DC與腫瘤細(xì)胞融合，保留了DC的生物學(xué)特征，可以誘導(dǎo)T細(xì)胞對該腫瘤的細(xì)胞毒性作用。目前該方法用于個(gè)體化治療，將腫瘤病人的腫瘤細(xì)胞與臍血干細(xì)胞來源的DC融合后回輸給腫瘤病人體內(nèi)，具有明顯的抗腫瘤效應(yīng)，臨床有效率可達(dá)70%以上。第62頁/共76頁細(xì)胞因子基因或腫瘤抗原基因修飾DC如將IL—18、IL—12基因轉(zhuǎn)染DC，可明顯增加特異性T細(xì)胞數(shù)量。用腫瘤相關(guān)抗原（TAA）基因修飾DC，導(dǎo)致T細(xì)胞活化，其誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)效果優(yōu)于抗原肽致敏的DC疫苗。第63頁/共76頁DC永生化技術(shù)目前DC回輸療法已經(jīng)試用于臨床，并取得了其它方法無可比擬的療效，在國外正用于各種腫瘤，但作為治療手段有一重要難題——如何大量擴(kuò)增及保存DC。DC永生化技術(shù):轉(zhuǎn)染癌基因——myc基因轉(zhuǎn)染病毒基因——HPVE7基因第64頁/共76頁腫瘤治療性疫苗上市產(chǎn)品：黑色素疫苗（Corixa公司，加拿大）。臨床Ⅲ期：IMC—BEC2（Imclone公司），用于肺癌。臨床Ⅰ期：HER/Neu基因蛋白疫苗（Corixa公司）用于乳腺癌（2003年6月）；質(zhì)粒DNA疫苗（Corixa公司），用于肺癌。第65頁/共76頁目前腫瘤治療性疫苗還有諸多問題有待于解決，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，眾多實(shí)體腫瘤缺乏特異性抗原，盡管目前已在實(shí)體腫瘤中發(fā)現(xiàn)了500多種腫瘤抗原，但只有少數(shù)抗原較為特異，且這些抗原免疫原性較弱。在近幾年的研究中發(fā)現(xiàn)：僅激活CD8+T細(xì)胞不足以產(chǎn)生有效的細(xì)胞免疫，同時(shí)需要CD4+T細(xì)胞參與。而目前的疫苗缺乏這種設(shè)計(jì)。第66頁/共76頁第二、疫苗缺乏有效的抗原遞呈?，F(xiàn)有的疫苗在此環(huán)節(jié)上存在兩個(gè)嚴(yán)重問題：一是進(jìn)入的大部分疫苗與APC不能充分接觸難以實(shí)現(xiàn)抗原遞呈；二是即使有少量疫苗被APC捕獲，也因抗原表達(dá)量甚微難以發(fā)揮有效的抗原遞呈。第67頁/共76頁第三、如何打破機(jī)體免疫耐受。腫瘤細(xì)胞通過下調(diào)Fas的表達(dá)來逃避Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。盡