第四章風濕免疫性疾病康復

第四章

風濕免疫性疾病康復現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期四目錄第一節(jié)類風濕性關節(jié)炎的康復謝薇第二節(jié)強直性脊柱炎的康復劉鵬第三節(jié)大骨節(jié)病的康復何成奇現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期四

第一節(jié)類風濕關節(jié)炎四川大學華西臨床醫(yī)學/華西醫(yī)院謝薇

現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期四1.自身免疫病2.特點

對稱性、周圍性、多關節(jié)、慢性炎癥3.患病率

我國0.32%～0.36%，歐美白人1%4.病因尚不明確，自身免疫性疾病，細菌、支原體、病毒感染后自身免疫，遺傳傾向5.病理改變滑膜炎

一、概述現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）前驅癥狀發(fā)病多遲緩乏力低熱食欲減退手足發(fā)冷癥狀不典型

二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）關節(jié)癥狀1.晨僵>1小時2.痛與壓痛常見部位：腕、膝、足，其次為肘、踝、肩、髖關節(jié)特點：對稱、持續(xù)性，時輕時重3.關節(jié)腫現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期四4.關節(jié)畸形腕關節(jié)：多為掌側半脫位、尺側偏手指：“天鵝頸畸形”、“紐扣花畸形”5.其他關節(jié)受累頸椎：頸痛、活動受限，脊髓受壓表現(xiàn)膝、肘關節(jié)：多固定在屈位肩、髖關節(jié)：各方向活動均可受限顳頜關節(jié)：張口疼痛或受限現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期四（三）關節(jié)外癥狀

1.類風濕結節(jié)20%～30%的患者多位于關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(如肘關節(jié)鷹嘴突)結節(jié)多反映病情有活動性2.類風濕血管炎多發(fā)生于病情較重、關節(jié)炎表現(xiàn)明顯、類風濕因子效價高的患者血管炎被認為是免疫復合物引起現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期四3.心臨床心臟病、尸檢及超聲波檢查、一般無臨床癥狀4.肺胸膜炎、胸腔積液、漸進壞死性結節(jié)、類風濕塵肺5.腎有嚴重血管炎者腎也可累及現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期四（四）實驗室檢查血象：輕至中度貧血血沉：觀察其活動性和嚴重性的指標，無特異性C反應蛋白：增高說明本病的活動性類風濕因子（RF）：見于約70%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴重性成正比免疫復合物：抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體等陽性血清補體：多升高現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期四

關節(jié)滑液

有炎癥時滑液增多，滑液中白細胞增多，且中性粒細胞占優(yōu)勢關節(jié)X線檢查

對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，其中手指及腕關節(jié)的X線片最有價值現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期四（五）診斷標準（美國風濕病學院1987年）1.連續(xù)6周的晨僵，每天至少持續(xù)1小時以上2.連續(xù)6周的至少有3個或更多的關節(jié)腫脹3.連續(xù)6周的腕、掌指、近端指間關節(jié)至少一處的腫脹4.連續(xù)6周的對稱性的關節(jié)腫脹5.有皮下結節(jié)6.手典型的X線表現(xiàn)（關節(jié)間隙的變窄和骨質疏松）7.RF陽性（滴度＞1：20）以上7項中有4項符合即可診斷為類風濕性關節(jié)炎現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）生理功能評定1.疼痛評定VAS評分法2.關節(jié)活動度測量3.肌力評定4.步態(tài)評定疼痛步態(tài)、肌無力步態(tài)、關節(jié)活動受限步態(tài)、關節(jié)攣縮步態(tài)三、康復評定現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）心理功能評定

漢密爾頓焦慮、抑郁量表（三）ADL評定

功能病損信號評定法（SOFI評定法）、Fries功能障礙調查表、Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES評定、FIM評定（四）生存質量評定

生存質量問卷、健康評價量表現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）生理功能受限1．疼痛2．運動功能受限（二）心理功能受限

焦慮、無助、絕望、依賴等心理障礙四、功能受限現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期四（三）ADL能力受限

患者的日常生活能力受限，嚴重者生活不能自理（四）社會參與功能受限

社會參與、社會交往等均有不同程度的受限現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）一般治療安靜制動、全身和局部制動弊端：廢用性肌萎縮、骨質疏松、心肺功能降低良姿位：低枕臥位，床墊不能過軟，膝關節(jié)伸直位，踝關節(jié)中立位，肩關節(jié)外展略前屈肘關節(jié)屈曲，前臂旋前30°左右，腕背屈10°左右局部病變關節(jié)制動：采用夾板或支具制動，使之處于功能位五、康復治療現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期四四肢主要關節(jié)的功能位如下：髖關節(jié)：伸直位,無旋轉膝關節(jié)：屈曲15°左右踝關節(jié)：背屈90°，無內(nèi)外翻肩關節(jié)：外展60°，屈曲45°，無內(nèi)外旋肘關節(jié)：屈曲90°左右，前臂無旋前旋后腕關節(jié)：背伸40°左右，輕度尺側偏掌指關節(jié)與指間關節(jié)：略屈曲，屈曲度從示指到小指漸增拇指：外展對掌，虎口張開現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）物理治療1.溫熱療法全身溫熱療法：溫泉浴、熱水溫浴、哈巴德水槽浴等局部熱療：蠟療、中藥熏藥等在急性期慎用2.冷療方法：冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮冷凍噴霧等急性期使用較多現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期四3.電療包括直流電離子導入、低中頻脈沖電治療、高頻脈沖電治療4.光療急性期可用紫外線照射，在穴位處應用激光照射治療等5.運動治療包括關節(jié)被動活動、主動助力活動、關節(jié)主動活動、等長肌肉收縮、等張肌肉收縮、抗阻力活動、肌耐力訓練、牽引訓練等現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期四（三）矯形器的使用急性期：固定病變關節(jié)于功能位慢性期：預防和矯正畸形上肢常用矯形器：依托性手夾板；功能性腕夾板；腕關節(jié)尺偏夾板；鵝頸矯形器下肢常用矯形器：踝足矯形器；Swedish膝架；各種矯形鞋；跖骨墊現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期四（四）作業(yè)治療

下肢作業(yè)：站立、行走、蹲下、上下階梯等上肢作業(yè)：矯正和預防關節(jié)畸形的作業(yè)（五）心理治療幫助患者樹立信心，鼓勵患者現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期四（六）內(nèi)科藥物治療對癥治療藥、改變病情或慢作用藥（七）外科手術治療

1.滑膜切除術用于膝關節(jié)無潰損的年輕病人

2.軟組織松懈術

3.截骨術用來矯正頸椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，對四肢非功能位強直亦可采用

4.關節(jié)置換術用于上、下肢各關節(jié)受累者現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期四六功能結局

10％--無后遺癥15％--極短的1～2年內(nèi)病情進展迅速75%--發(fā)作與緩解交替，最終出現(xiàn)輕重不等的關節(jié)畸形與功能受限現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期四了解什么是類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎可能造成的功能受限的表現(xiàn)風濕性關節(jié)炎不同時期的治療重點教育患者在日常生活中，如何避免加重關節(jié)畸形的活動七、康復教育現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期四1．類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及主要功能受限是什么？2．類風濕性關節(jié)炎的康復評定內(nèi)容有哪些？3．類風濕性關節(jié)炎康復治療的目標和方法有哪些？4．類風濕性關節(jié)炎運動療法包括哪些措施？5．對類風濕性關節(jié)炎患者健康教育的主要內(nèi)容是什么？八、思考題現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期四第二節(jié)強直性脊柱炎

中山大學附屬第一醫(yī)院劉鵬現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期四慢性進行性風濕性疾病主要侵犯骶髂關節(jié)和脊柱中軸關節(jié)，也累及外周關節(jié)及多個器官患病率：我國0.3%好發(fā)人群：40歲以前，男女比6～8:1病因：明顯家族聚集性（90%HLA-B27陽性）病理：附著點炎、滑膜炎一、概述現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）癥狀和體征1.關節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)：腰背痛、晨僵；腰椎各方向活動受限和胸椎活動度減少；脊柱強直和畸形外周關節(jié)受累：非對稱性下肢大關節(jié)炎癥二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期四2.關節(jié)外表現(xiàn)眼部病變：葡萄膜炎或虹膜炎心血管病變：升主動脈炎、主動脈瓣膜病變及心臟傳導系統(tǒng)失常肺部受累：肺尖纖維化、大皰樣變、感染現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期四腎臟病變：淀粉樣變及IgA腎病神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮晚期常伴嚴重的骨質疏松，易骨折現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期四3.體征骶髂關節(jié)、髂嵴、恥骨聯(lián)合部位壓痛脊柱前屈、后伸、側彎和旋轉受限胸廓活動度減低枕墻距>0Schober試驗（+）“4”字試驗（+）現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）實驗室和影像學檢查1.實驗室檢查RF(－)活動期ASO、CRP、IgA升高90%患者HLA-B27(＋)2.影像學檢查常規(guī)X片:骶髂關節(jié)炎、脊柱竹節(jié)樣變骶髂關節(jié)CT檢查：發(fā)現(xiàn)輕微病變骶髂關節(jié)MRI檢查：發(fā)現(xiàn)更早期病變現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期四骶髂關節(jié)X線表現(xiàn)分級0級：正常I級：可疑II級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化、但關節(jié)間隙正常III級：明顯異常，存在侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直IV級：嚴重異常，完全性關節(jié)強直現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期四骶髂關節(jié)與髖關節(jié)脊柱（骨橋）AS晚期X線征現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期四（三）診斷標準(1984年紐約修訂)1.臨床標準①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善②腰椎額狀面和矢狀面活動受限③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人2.放射學標準骶髂關節(jié)炎雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期四

3.診斷①肯定AS：符合放射學標準和1項（及以上）臨床標準者；②可能AS：符合3項臨床標準，或符合放射學標準而不伴任何臨床標準者現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）生理功能評定1.疼痛評定視覺模擬評分法（VAS）簡式MPQ疼痛問卷量表（SF-MPQ）夜間痛評定脊柱痛評定三、康復評定現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期四夜間痛評定0分——總體上無疼痛1分——有時有疼痛2分——經(jīng)常疼痛或斷斷續(xù)續(xù)疼痛，通常影響睡眠3分——夜間持續(xù)疼痛，明顯干擾睡眠現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期四脊柱痛評定0分——嚴格的觸診和叩診無疼痛1分——觸診和叩診或活動時有輕度疼痛2分——觸診和叩診或活動時有中度疼痛3分——輕度觸診和叩診或活動時有疼痛，并有中度到重度的活動受限4分——輕度觸診和叩診時及脊柱基本不動時也有不能耐受的疼痛現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期四2.運動功能評定脊柱活動度評定：量角器、Schober試驗、枕-墻距、指-地距關節(jié)活動度（ROM）測定胸廓活動度測定徒手肌力檢查步態(tài)分析現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期四Schober試驗：正中線髂嵴水平為0，上10cm、下5cm作標記，測彎腰后兩標記間的距離，正常移動增加距離在5cm以上，陽性＜4cm?，F(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）心理功能評定

漢密爾頓量抑郁、焦慮量表（三）ADL評定

改良巴氏指數(shù)評定表功能獨立測量量表（FIM）巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù)量表（BASFI）（四）生存質量評定

中文版健康狀況調查問卷（SF-36）具體評定參照本套教材《康復評定學》現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）生理功能障礙1.疼痛腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛2.感覺障礙麻木、感覺減退、感覺過敏3.運動功能障礙脊柱活動受限，自下而上產(chǎn)生強直，擴胸受限，步態(tài)異常4.心肺功能下降5.結構異常駝背畸形，影像學改變四、功能障礙現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）心理功能障礙焦慮、抑郁，絕望、無助等不良情緒（三）日常生活活動受限脊柱關節(jié)的疼痛、僵硬、畸形以及心肺功能障礙等都不同程度地影響其日常生活活動（四）社會參與受限影響其社會參與及交往，降低其生活質量現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）物理治療1.姿勢療法正確的臥、坐、立、行姿勢2.物理因子治療（1）高頻電療法：短波、超短波、微波治療（2）低、中頻電療法：TENS、音頻電療法、調制中頻電療、干擾電療法（3）直流電藥物離子導入療法

五、康復治療現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期四（4）溫熱療法：紅外線療法、蠟療（5）紫外線療法（6）磁療：旋磁、磁片貼敷（7）水療法：全身氣泡浴、渦流浴現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期四3、運動療法（1）脊柱功能鍛煉：以后伸運動為主，如舉臂挺腰、屈腿挺腰、仰頭挺胸、俯臥后伸、半身俯臥撐、“船型”運動和伏地挺胸撐起運動現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期四（2）四肢關節(jié)活動度訓練：

髖關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)的活動（3）維持胸廓活動度的運動：

旋肩呼吸運動，擴胸運動，呼吸運動等現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期四（4）耐力訓練：有氧運動如游泳等（5）肌力訓練：腰背部肌肉力量訓練（6）多模式運動療法：包括有氧運動、伸展運動和肺部運動（7）關節(jié)松動技術現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期四（二）作業(yè)治療訓練穿脫衣褲、行走、下蹲、彎腰、上廁所及上下樓梯等日常生活活動正確的姿勢及關節(jié)保護環(huán)境改造（三）康復輔具矯形器、輔助具如助行器等現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期四（四）心理治療疾病知識的教育、心理的支持和疏導、自我放松技術、心理應激的處理以及心理咨詢（五）其他治療內(nèi)科治療：非甾體抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素、腫瘤壞死因子拮抗劑外科治療中國傳統(tǒng)治療：推拿按摩、小針刀治療、中藥熏蒸及外敷治療現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期四（六）康復護理健康教育：增加認識，增強治療依從性體位護理：正確的臥、坐、立、行姿勢，防治脊柱及軀干大關節(jié)的畸形和殘疾心理護理：對存在焦慮、抑郁等問題的患者進行心理疏導生活護理：對有疼痛和運動功能受限、日常生活活動能力受到影響的患者進行幫助與指導；對制動患者，要預防壓瘡；對下肢功能嚴重受限者，強調防止跌倒現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期四（一）生理功能治療后多數(shù)患者的疼痛及運動功能受限局限在骶髂關節(jié)和部分椎間關節(jié)，少數(shù)發(fā)生脊柱完全強直，嚴重者需手術矯治（二）心理功能多數(shù)有不同程度的抑郁、焦慮、自卑等心理障礙（三）日常生活能力及職業(yè)能力日常生活一般都能自理，就業(yè)能力受到一定影響六、功能結局現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期四讓患者了解什么是強直性脊柱炎，了解本病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，認識該病治療的長期性和復雜性，樹立長期治療的信心使患者對保持正確的姿勢和運動療法的作用有充分的認識，并給予正確的指導對藥物治療的必要性和可能出現(xiàn)的副作用有一點程度的認識，并告知其處理方法，增強患者對治療的積極性和依從性七、康復教育現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期四1．強直性脊柱炎的定義及主要功能受限是什么？2．強直性脊柱炎脊柱活動度的專項評定有哪些？如何進行？3．強直性脊柱炎康復治療的目標和方法有哪些？4．強直性脊柱炎運動療法包括哪些措施？5．對強直性脊柱炎患者進行健康教育的包括哪些內(nèi)容？八、思考題現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期四

第三節(jié)大骨節(jié)病四川大學華西臨床醫(yī)學/華西醫(yī)院何成奇

現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期四大骨節(jié)?。篕ashin-Bekdisease，KBD以軟骨壞死為主要改變的地方性變形性骨關節(jié)病好發(fā)人群:15歲以下兒童具體病因及發(fā)病機制不明，可能是由特殊環(huán)境、生物性致病因子以及遺傳因素共同作用的結果一、概述現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期四1.癥狀和體征發(fā)育期關節(jié)軟骨的多發(fā)對稱性變性、壞死，以及廣泛的繼發(fā)性退行性骨關節(jié)病臨床表現(xiàn)為四肢關節(jié)疼痛、增粗、變形，肌肉萎縮，短指、短肢甚至矮小畸形及運動功能受限2.實驗室檢查血清酶活性增高尿肌酸、羥脯氨酸、黏多糖含量增加二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期四3.影像學檢查X片是目前診斷的主要手段CT能清楚顯示關節(jié)面的硬化，凹陷及骨端的囊變及缺損MRI對大骨節(jié)病的骨骺預后前后各期的觀察很有幫助影像學檢查具有局限性，包括對KBD的早期診斷并不敏感4.臨床分期：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期5.活動和非活動型現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期四1.生理功能評定疼痛評定：簡式MPQ疼痛問卷量表運動功能評定：采用MMT和ROM方法2.心理功能評定

3.日常生活活動評定4.參與能力評定三、康復評定現(xiàn)在是61頁\一