深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理主要內(nèi)容深靜脈血栓（DVT）定義深靜脈血栓發(fā)生部位深靜脈血栓病因深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的分型深靜脈血栓的輔助檢查深靜脈血栓診斷深靜脈血栓的治療措施深靜脈血栓的觀察要點(diǎn)及護(hù)理深靜脈血栓的預(yù)防措施深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理流程深靜脈血栓的并發(fā)癥深靜脈血栓（DVT）定義DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，是臨床上常見血管疾病。深靜脈血栓（DVT）發(fā)生部位全身主干靜脈均可發(fā)病，血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。深靜脈血栓病因靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層具有抗凝作用，抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成先天性：血栓抑制劑的缺乏，血纖維蛋白原異常，纖維蛋白溶解異常。后天性：組織和細(xì)胞的損傷、藥物和疾病血流淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態(tài)是兩個(gè)最主要的原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的總和作用而造成DVT深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓的形成機(jī)制點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分標(biāo)題二分標(biāo)題三分標(biāo)題一深靜脈血栓臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈曲張深靜脈血栓臨床表現(xiàn)深靜脈血栓臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。深靜脈血栓的分型中央型：發(fā)病急，先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，Homans征（-）。混合型：患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫、脹疼沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。Homans征（+）。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹及壓痛，Homans征（+）Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成

深靜脈血栓的輔助檢查DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.血漿D-二聚體測(cè)定診斷急性DVT靈敏度＞99%,(＞500ug/L）2.多普勒超生檢查靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像4.MRI靜脈成像5.靜脈造影判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況血管彩色多普勒是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。輔助檢查靜脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成。血管多普勒超聲檢查超聲表現(xiàn)下肢順行性靜脈造影DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1雙下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑＞3cm（測(cè)量部位）1DVT病史1凹陷性水腫（患肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2深靜脈血栓診斷--臨床特征評(píng)分≤0分為低度；1-2分為中度；≥3分為高度深靜脈血栓診斷--流程DVT可能性評(píng)估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測(cè)超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷大腿：髕骨上緣10cm小腿：髕骨下緣15cm下肢周徑的測(cè)量方法深靜脈血栓診斷--測(cè)量深靜脈血栓的治療措施C手術(shù)A抗凝B溶栓D非藥物治療措施A抗凝普通肝素：一般采用靜脈給藥，在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。低分子肝素：出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無需檢測(cè)凝血功能。華發(fā)林：長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物。

治療措施

溶栓藥物首選尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、過敏反應(yīng)少、常見的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；維持劑量：60萬-120萬U/d，持續(xù)48-72h，必要時(shí)持續(xù)5-7d。B溶栓

(1)短期目的：防止肺栓塞;迅速恢復(fù)靜脈通暢性,減輕肢體的腫脹與疼痛;阻止病情進(jìn)展，預(yù)防股青腫和靜脈性壞疽的發(fā)生(2)遠(yuǎn)期目的：早期迅速清除血栓后,可以保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)與功能,免遭血栓機(jī)化造成不可逆損害,解除靜脈回流障礙,防止導(dǎo)致下游靜脈高壓和遠(yuǎn)端瓣膜的繼發(fā)性損害,以預(yù)防或減少血栓形成再發(fā)治療目的溶栓治療目的治療措施C手術(shù)取栓D其他（下肢靜脈濾器）對(duì)于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。觀察要點(diǎn)1、患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。

5、肺栓塞(PE)癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。護(hù)理1．急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。護(hù)理2．觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。大腿：髕骨上緣15cm小腿：髕骨下10cm護(hù)理3．給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及重心臟負(fù)荷。護(hù)理4．抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。指南推薦的DVT的預(yù)防措施抬高患肢，禁止胭窩及小腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng)避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺術(shù)后適度補(bǔ)多飲水，避免脫水戒煙戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置

梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常，血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素、維生素K拮抗劑（華法林）因價(jià)格低廉，被用于下肢靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙、嚴(yán)重頭顱外傷或孕婦相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)、胃腸道出血、急性顱內(nèi)腫物，血小板減少基本預(yù)防措施禁止吸煙禁止飲酒監(jiān)測(cè)血糖早期功能鍛煉早期下床活動(dòng)有效抬高患肢

操作輕柔踝泵運(yùn)動(dòng)物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置藥物預(yù)防措施深靜脈血栓的預(yù)防措施中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)基本措施基本措施+物理措施基本措施+物理措施+藥物措施深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理流程患者入院發(fā)生肺栓塞評(píng)估DVT治療護(hù)理措施危險(xiǎn)病人宣教觀察DVT患者未發(fā)生D