《上消化道大量出血》

科室學(xué)習(xí)-小講課編輯ppt

上消化道大量出血的

診斷與鑒別診斷編輯pptAcommonmedicalcondition250,000–500,000admissions/yearUSUGIbleedingincidence100/100,000adultsIncidenceincreases20-30foldfromthirdtoninthdecadeoflifeLGIbleedingincidence20/100,000adultsOverwhelminglydiseaseoftheelderlyGIbleedingstopsspontaneouslyin80%編輯pptMorbidityDataMajoritywillreceivebloodtransfusions2–10%requireurgentsurgerytoarrestbleedingAverageLOS4–7daysMortalityratesforUGIbleeding2–15%Mortalityforpatientswhodevelopbleedingafteradmissiontohospitalforanotherreasonis20–30%編輯pptCostsAveragehospitalcostsexceed$5,000peradmissionMostofthisforhospitalbedandICUstaysratherthanphysicianfees,bloodproducts,diagnostictests,ormedicationsReductionofhospitaladmissionsandLOShasgreatestpotentialtoreducecosts編輯ppt一、概念上消化道概念?編輯ppt編輯ppt一、概念上消化道大量出血概念部位出血量：指出血達(dá)全身血量的30%~50%時(shí)（1500~2000ml），臨床上出現(xiàn)低血容量性休克，收縮壓＜10.7kPa(80mmHg)，脈壓差＜3.3~4.0kPa(25~30mmHg）及脈搏快而弱（脈搏＞120次/min），血紅蛋白＜70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3Х1012/L。出血速度?編輯pptUGIbleeding:NomenclatureHematemesis25%Melenaalone25%,50–100ccofbloodwillrenderstoolmelenicHematochezia15%,seeninmassiveUGIhemorrhage“Redblood”hematemesis“Coffeeground”emesis編輯ppt二、病因按照發(fā)病機(jī)制可分為以下五類

炎癥性疾患：機(jī)械性疾患：血管性疾患：贅生物：全身性疾患：編輯ppt炎癥性疾患編輯ppt機(jī)械性疾患編輯ppt血管性疾患編輯ppt贅生物編輯ppt全身性疾患編輯ppt三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞：急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)編輯ppt四、出血量和休克的估計(jì)1、臨床判斷：糞便潛血陽(yáng)性：5~10ml柏油便：60~100ml嘔血：250~300ml中等量失血：出血占全身血容量的15%，約800ml大量失血：出血占全身血量的30%~50%，約1500~2000ml編輯ppt嘔血編輯ppt黑糞編輯ppt胃管內(nèi)引流出血性液體編輯ppt2、判斷上消化道出血的血液學(xué)指標(biāo)

失血量（%）血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）血細(xì)胞比容10~15＞100＞4＞0.42070~1003~40.35~0.4＞30＜70＜3＜0.3編輯ppt3、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg），正常為0.54。休克指數(shù)=1，失血量為血容量的20%~30%休克指數(shù)=1.5~2，失血量為血容量的30%~50%編輯ppt4、中心靜脈壓（CVP）測(cè)定：能反映患者血容量和活動(dòng)性出血。正常范圍：0.59~1.18kPa＜0.49kPa或波動(dòng)不穩(wěn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血及液體量不足編輯ppt五、判斷出血是否停止或再出血繼續(xù)出血或再出血的指征：反復(fù)嘔血黑便次數(shù)增多外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)CPV↓或波動(dòng)血常規(guī)：RBC↓、Hb↓、MCV↓、網(wǎng)織紅細(xì)胞↑在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)下降或再次升高內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮血或滲血選擇性動(dòng)脈造影見病變處有多染色區(qū)編輯ppt編輯ppt五、判斷出血是否停止或再出血再出血可能的征兆：嘔血者＞僅有黑便者首次出血量大動(dòng)脈破裂老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下見病灶處隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管，或假動(dòng)脈瘤形成編輯ppt編輯pptScoringSystemforPredictingRebleedingandMortality

Variable

Score

Age

<60

0

60-79

1

>79

2

Shock

None

0

Tachycardia

1

Hypotension

2

Comorbidity

None

0

CAD,CHF,othermajorcomorbidity

1

Renalfailure,liverfailure,malignancy

2

Diagnosis

MalloryWeisstearornolesionobserved

0

Allotherdiagnoses

1

Malignantlesion

2

Stigmasofrecenthemorrhage

Noneorspotinulcerbase

0

BloodintheGItract,clot,visiblevessel

inulcerbase

2

編輯pptScoringisnotBoringScoreRebleeding%Mortality%130250312241345178630157402084839編輯ppt六、診斷出血的病因診斷病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：糞潛血、血常規(guī)急診內(nèi)鏡檢查：80%Ｘ線鋇餐檢查：病情穩(wěn)定3~7日后再作此項(xiàng)檢查選擇性動(dòng)脈造影：動(dòng)脈出血量在＞0.5ml/min，診斷率可達(dá)70%~95%锝99mTc腹部掃描：出血速度為0.05~0.1ml/min，敏感性為97%，特異性為85%超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查術(shù)中胃鏡編輯ppt診斷流程嘔血、黑便血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容測(cè)定大便常規(guī)+潛血胃鏡檢查對(duì)癥處理結(jié)腸鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、DSA、99mTc核素腹部掃描（+）（+）（+）（+）（-）（-）編輯ppt七、鑒別診斷（一）排除消化道以外的出血排除來(lái)自呼吸道出血：排除口、鼻、咽喉部出血：排除進(jìn)食引起的黑便編輯ppt七、鑒別診斷（二）鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍病、肝膽疾病史或有嘔血史多有下腹部疼痛、包塊及排便異常（便秘或腹瀉）病史或便血史出血征兆上腹部悶脹、疼痛或絞痛發(fā)作，惡心、反酸中下腹不適或下墜，欲排便出血方式嘔血伴柏油樣便便血無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血暗紅或鮮血，稀，多不成形直腸指診黑色或醬紫色糞