護(hù)培訓(xùn)肝性腦病護(hù)理講課

護(hù)培訓(xùn)肝性腦病護(hù)理講課第1頁/共48頁交流、學(xué)習(xí)內(nèi)容能簡單描述肝性腦病的病因、誘因和發(fā)病機(jī)制能正確敘述肝性腦病的臨床表現(xiàn)和處理原則運(yùn)用所學(xué)的知識，能對肝性腦病病人實(shí)施護(hù)理運(yùn)用所學(xué)的知識，能對肝性腦病病人進(jìn)行健康教育第2頁/共48頁定義肝性腦?。哼^去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。第3頁/共48頁病因引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占70%。第4頁/共48頁誘因上消化道出血

積血在腸道內(nèi)導(dǎo)致產(chǎn)氨增多，而出血后引起的缺血和休克又降低了腦細(xì)胞對有毒物質(zhì)的耐受性、進(jìn)而容易發(fā)生肝性腦病(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))大量排鉀利尿、放腹水

大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。高蛋白飲食

導(dǎo)致腸道內(nèi)產(chǎn)氨增多；第5頁/共48頁誘因缺氧、感染增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。便秘、尿毒癥

使得腸道內(nèi)的氨和硫醇等有毒物質(zhì)不能及時(shí)排出安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥及手術(shù)

麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時(shí)抑制呼吸中樞造成缺氧。第6頁/共48頁發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說第7頁/共48頁肝性腦病臨床表現(xiàn)及分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）第8頁/共48頁肝性腦病臨床表現(xiàn)及分期前驅(qū)期（一期）:輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫,亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。第9頁/共48頁肝性腦病臨床表現(xiàn)及分期昏迷前期(二期）：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積術(shù)、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣孿等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。第10頁/共48頁肝性腦病臨床表現(xiàn)及分期昏睡期（三期）：以昏睡和神精錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增強(qiáng)，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。第11頁/共48頁肝性腦病臨床表現(xiàn)及分期昏迷期（四期）：

神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛剌激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。第12頁/共48頁肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變行為失常

++多正常二期意識錯(cuò)亂睡眠錯(cuò)亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯(cuò)亂++異常四期昏迷-降低明顯異常第13頁/共48頁第14頁/共48頁輔助檢查一、血氨正?？崭轨o脈40-70μg/dl，其中動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠，含量是靜脈血的0.5-2倍。當(dāng)采血時(shí)壓迫肌肉過久或運(yùn)動(dòng)后使血氨濃度升高，細(xì)胞內(nèi)氨濃度是血漿的2-3倍。第15頁/共48頁采集血氨注意事項(xiàng)血氨測定的準(zhǔn)確性在很大程度上取決于標(biāo)本的留取和收集。為了準(zhǔn)確測定血氨濃度，必須注意以下幾點(diǎn)：1．吸煙是血氨濃度假性增高的主要原因。采血前1天的午夜后應(yīng)禁止吸煙。嚴(yán)重吸煙的患者，采血前應(yīng)淋浴，穿新的睡衣褲。采血醫(yī)務(wù)人員也必須是非抽煙者。2．實(shí)驗(yàn)室周圍環(huán)境和實(shí)驗(yàn)室空氣中的氨是標(biāo)本氨污染的原因。為了減小標(biāo)本和器皿受實(shí)驗(yàn)室空氣中氨的污染，最好在特定實(shí)驗(yàn)室中采集標(biāo)本和進(jìn)行測定，并限制人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室，器皿必須經(jīng)過化學(xué)處理。第16頁/共48頁采集血氨注意事項(xiàng)3.血標(biāo)本放入試管中后輕輕顛倒混勻幾次，不要?jiǎng)×一靹?，以免造成溶血，?dǎo)致結(jié)果偏高。4．用除氨材質(zhì)的EDTA鹽或肝素抗凝管，注射器抽取后立即放入提前準(zhǔn)備好的試管內(nèi)加蓋密封，最好是使用合格的除氨的真空抽血針和試管采集血樣。第17頁/共48頁采集血氨注意事項(xiàng)5．血氨的穩(wěn)定性是影響血氨檢測的重要因素。采血后應(yīng)在15min內(nèi)離心分離，全血樣本送檢時(shí)應(yīng)置于冰中（0℃）；若送檢過程中溫度不超過20℃可以不用冰；-30℃可長時(shí)間保存血漿可使血氨保持穩(wěn)定。第18頁/共48頁輔助檢查二、腦電圖

有診斷價(jià)值、預(yù)后意義典型：出現(xiàn)普遍性θ波或三相波，4-7次/秒出現(xiàn)δ波，1-3次秒三、心理智能測試第19頁/共48頁治療一、消除誘因

禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第20頁/共48頁治療二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收

飲食治療灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血

生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30-60g/d，分3次第21頁/共48頁治療三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10-20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d

補(bǔ)充支鍵氨基酸

人工肝第22頁/共48頁治療四、肝移植

五、其它對癥治療

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫第23頁/共48頁第24頁/共48頁用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。不良反應(yīng)：流誕、嘔吐、面色潮紅第25頁/共48頁用藥護(hù)理乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。雅博司：用于治療肝昏迷早期或肝昏迷期的意識模糊狀態(tài)。不良反應(yīng)：偶有惡心，少數(shù)病例出現(xiàn)嘔吐第26頁/共48頁病情觀察1．積極尋找誘因，并及時(shí)排除。大多數(shù)肝性腦病有明確的誘因，因此，在肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病先兆癥狀時(shí)，應(yīng)立即尋找誘因，并及時(shí)排除。在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無欣快事抑郁、言語不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。

第27頁/共48頁病情觀察2．按醫(yī)囑及時(shí)使用抗肝性腦病藥物對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。第28頁/共48頁病情觀察3．對水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時(shí)糾正。慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。第29頁/共48頁病情觀察4．大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白。放水時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。5加強(qiáng)安全防護(hù)部分肝性腦病早期患者，因性格異常，行為錯(cuò)亂，狂躁而出現(xiàn)自傷或傷害他人行為。第30頁/共48頁護(hù)理措施因此，在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外，還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作。（1）去除病房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人。將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開窗邊，以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí)，患者出現(xiàn)爬窗等意外。第31頁/共48頁護(hù)理措施（2）及時(shí)和患者家屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，并請家屬來院24小時(shí)陪護(hù)，以免發(fā)生意外。對沒有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)。第32頁/共48頁護(hù)理措施（3）醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí)，不用訓(xùn)責(zé)的語言或口氣與患者對話，以免使患者更狂躁。應(yīng)以說服、勸導(dǎo)的口氣，當(dāng)勸說無效時(shí)，為了避免傷人傷己，可用約束帶。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，切不可為了使患者轉(zhuǎn)入安靜，濫用鎮(zhèn)靜劑，否則會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷。如患者煩躁不安或抽搐時(shí)，可首選654-2或地西泮(安定)，654-2不僅有鎮(zhèn)靜作用，還能改善患者腦組織微循環(huán)。如抽搐反復(fù)發(fā)作應(yīng)用上述藥物無效時(shí)，可用苯巴比妥鈉50～100mg肌注。第33頁/共48頁護(hù)理措施（4）嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡準(zhǔn)確記錄出入量，特別是使用利尿劑的患者，更須加強(qiáng)觀察。應(yīng)定期測定電解質(zhì)，并及時(shí)給予補(bǔ)充糾正，在使用利尿劑時(shí)，宜聯(lián)合間歇使用，以避免電解質(zhì)紊亂。第34頁/共48頁護(hù)理措施(5)保持大便通暢每日了解患者的排便情況，保持每日1次，有便秘時(shí)采取乳果糖口服，必要時(shí)給米醋稀釋灌腸通便。保持大便通暢，是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的必要措施之一。第35頁/共48頁護(hù)理措施(6)加強(qiáng)飲食護(hù)理向患者及家屬講解蛋白質(zhì)飲食與肝硬化恢復(fù)及肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系，患者根據(jù)病情和自身消化能力自覺控制飲食中蛋白質(zhì)的量。囑患者多食植物蛋白，少食動(dòng)物蛋白。對不能自我節(jié)制的患者應(yīng)耐心說服。第36頁/共48頁飲食護(hù)理1、肝性腦病病人的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì)，減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制，每日供給6.7MJ(1600kcal)左右為宜。飲食應(yīng)以碳水化合物(谷類、面食等淀粉類食物)為主，應(yīng)占總能量的75%。2、脂肪量不要過度的控制。因脂肪可提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，能夠潤腸通便。膳食中脂肪量以每日40—50g為宜。第37頁/共48頁飲食護(hù)理3、對于昏迷患者，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給以碳水化合物為主的食物，每日供給足夠的熱量和維生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，開始每天20g，以后每3--5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過60g/天。當(dāng)再次出現(xiàn)肝昏迷時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)立即降到每日20克-30克。沒有肝性腦病癥狀期間，每日蛋白質(zhì)食入量可在60g左右，富含蛋白質(zhì)的食物有雞蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚肉、雞肉，可以交替食用，注意控制每日總量即可。血氨升高但是癥狀不明顯時(shí)，每日蛋白質(zhì)在30-40g為宜。第38頁/共48頁飲食護(hù)理4、維生素供給應(yīng)充足，尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些，以利解毒。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。研究表明肝衰竭時(shí)腦中銅、鋅降低，可能為肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補(bǔ)充。5、水和鹽的供給視有無腹水和水腫而定。沒有腹水或水腫者，不必限鹽。若伴有腹水或水腫者，應(yīng)給予低鹽飲食，并需限制液體：每日鈉攝入量不超過500mg，根據(jù)腹水的程度限制液體攝入量在800-1500毫升左右。第39頁/共48頁食物的選擇宜用食物1、對能進(jìn)食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細(xì)糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病病人蛋白質(zhì)的良好來源。牛乳蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較少，在病情好轉(zhuǎn)時(shí)可適量逐漸增加。要注意電解質(zhì)的變化，糾正電解質(zhì)紊亂。第40頁/共48頁食物的選擇2、肝昏迷前驅(qū)期，宜選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，已有昏迷者，可用鼻飼流食。3、肝昏迷少渣半流質(zhì)飲食：能量6.7MJ(1600kcal)，蛋白質(zhì)30g,脂肪30g，碳水化物300~320g，食鹽1~2g，銅3mg，鋅15mg。微量元素不足者可應(yīng)用相應(yīng)的營養(yǎng)素補(bǔ)充劑補(bǔ)充。4、肝昏迷鼻飼流質(zhì)飲食：能量5.9~6.3MJ(1400~1500kcal)，蛋白質(zhì)20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食鹽1~2g，銅3mg，鋅15mg。第41頁/共48頁昏迷病人的護(hù)理（1）保持病人呼吸道通暢，保證氧氣的供給。（2）做好口腔、眼的護(hù)理，對眼瞼閉合不全、角膜外露的病人可用