護理查房路平

護理查房路平第1頁/共51頁

病歷介紹鐘小鈴，女，53歲。以“血壓升高2年，胸悶、胸痛伴惡心嘔吐16小時”之主訴入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，血壓為180/95mmHg，未予任何處理。3月10日下午9點突然出現(xiàn)胸悶、胸痛伴惡心、嘔吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上、后背部放射，無黑矇，暈厥等現(xiàn)象，持續(xù)性胸悶胸痛。前往西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，查心肌酶譜未見明顯異常，未予處理。期間胸悶胸痛反復發(fā)作，每次持續(xù)幾十分鐘后稍減輕。于11日中午前來我院，急診心電圖示：急性前間壁心肌梗塞ST-T改變。即以“冠心病、急性前間壁心肌梗塞”收入我科。發(fā)病來，精神差，夜休差，二便正常。否認“糖尿病、慢性支氣管炎”病史。第2頁/共51頁

入院查體：T36.4℃，P85次/分，R23次/分,BP150/80mmHg，神志清，步入病房，自動體位，查體合作。口唇無發(fā)紺，心尖搏動位于左側第4肋間鎖骨中線外0.5cm處，未觸及震顫及異常波動，心界向左下擴大，心率85次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖V1-V4ST段抬高大于0.1mv，T波雙相。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁心肌梗死心功能Ⅲ級高血壓3級極高危。第3頁/共51頁1、入院后給予硝酸甘油及門冬氨酸鉀鎂改善冠脈循環(huán)，阿司匹林腸溶片300mg氯比格雷300mg嚼服，2.動態(tài)觀察心電圖、心肌酶酶及肌鈣蛋白變化情況。書面通知病危，告知患者家屬可因嚴重心衰、心臟破裂、栓塞、惡性心律失常等并發(fā)癥而猝死。3、急診PTCA。術后第1天，患者精神狀況良好，無胸痛、胸悶、心悸，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食納及睡眠可，足背動脈搏動良好。加壓繃帶拆除后，穿刺部位未見出血，術后7天出院。第4頁/共51頁一、名詞解釋：急性心肌梗死：冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重持久地缺血導致心肌壞死。二、流行病學：本病好發(fā)與男性，冬春兩季發(fā)病較多，北方地區(qū)較南方地區(qū)多。第5頁/共51頁心冠狀動脈第6頁/共51頁第7頁/共51頁冠狀動脈示意圖第8頁/共51頁第9頁/共51頁第10頁/共51頁三、臨床表現(xiàn)：1、先兆：起病前數(shù)日至數(shù)周有前驅癥狀。2、癥狀：①疼痛②全身癥狀③胃腸道癥狀④休克⑤心律失常⑥心力衰竭3、體征第11頁/共51頁①心臟體征：心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大。心律多增快，也可減慢；心律不齊；心尖部第一心音減弱，第4心音及奔馬律②血壓：早期升高，后期降低。③其他：當伴有心律失常、休克、心力衰竭時，可出現(xiàn)相應癥狀。第12頁/共51頁4、并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂：少見③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征第13頁/共51頁四、實驗室檢查及其他1、心電圖：有其特征性改變及動態(tài)改變。①特征性改變：ST抬高，病理性Q波，T倒置。②動態(tài)演變：抬高的ST段在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)逐漸回到基線水平,T波倒置加深呈冠狀T，逐漸變淺、平坦、部分可恢復直立，Q大多永久存在。第14頁/共51頁第15頁/共51頁2、超聲心動圖：了解各壁運動情況、評估梗死面積。3、實驗室檢查：①血液檢查（血常規(guī)）②生化檢查：血清心肌酶（CK）、CK同工酶天門冬氨酸基轉移酶心肌肌鈣蛋白第16頁/共51頁五、診斷要點：典型的臨床表現(xiàn)、特征心電圖改變、血清心肌酶檢查，三項具備兩項即可確診。1.突然出現(xiàn)持續(xù)性劇烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持續(xù)3０分鐘以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。

（突然出現(xiàn)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持續(xù)性胸悶、胸痛）2.心電圖可出現(xiàn)典型演變。

（ST-T改變，科內(nèi)心電圖示：V1-V4ST段抬高大于0.1mv，T波雙向）

3.血清酶學動態(tài)改變。

第17頁/共51頁治療原則六、治療要點：①一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測②解除疼痛③再灌注心?。喝芩ǒ煼?、急診PTCA④消除心律失常⑤控制休克⑥治療心力衰竭⑦其它療法：抗凝療法、受體阻滯劑、極化液療法第18頁/共51頁治療原則

1.入監(jiān)護室，行心電圖，血壓，呼吸等監(jiān)測2.解除病人的疼痛，硝酸甘油組液體順利泵入3.做術前準備，行急診冠脈PCI術該病人的入院治療第19頁/共51頁急診PTCA術前護理(一)1、會陰部備皮。2、利多卡因、抗生素皮試，碘過敏試驗。3、雙側足背動脈標記。4、左側留置針。5、安定10mg術前30分鐘肌注。6、繃帶2卷、創(chuàng)可貼2張。7、囑家屬準備3條毛巾，一袋鹽。8、病員服、腕帶、大小便器、中單。第20頁/共51頁

急診PTCA術前護理（二）1、心理護理病人心肌梗死多存在胸痛伴瀕死感，多數(shù)患者有焦慮、恐懼心理，要抓緊時間講解介入手術的簡單原理及手術優(yōu)越性，使患者相信手術，讓病人心中有數(shù)，配合手術，從而建立良好的護患關系和交流渠道，消除恐懼心理，使之愉快地接受治療第21頁/共51頁急診PTCA術前護理（三）2、術前準備要爭分奪秒，常規(guī)對手術區(qū)備皮，做抗生素及碘過敏試驗，術前驗血和遵醫(yī)囑使用藥物等。第22頁/共51頁急診PTCA術前護理（四）3、訓練有效咳嗽及床上排便訓練平臥位有效咳嗽動作，以便術中必要時咳嗽動作，利于造影劑從冠狀動脈排出。訓練床上排便，以適應術后臥床需要。4、建立左側靜脈通道，特別是使用微量泵患者。第23頁/共51頁急診PTCA術后護理（一）1、病人回病區(qū)后，持續(xù)心電監(jiān)測24小時，密切觀察心率、心率變化，觀察穿刺部位有無滲血;若出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，或皮溫異常，應及時報告醫(yī)師處理，以免下肢供血不足，引起壞死。2、術后4小時拔管，絕對臥床休息24小時，術肢制動第24頁/共51頁急診PTCA術后護理（二）3、繼續(xù)嚴密監(jiān)測生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生處理。（1）神志（2）血壓（3）體溫（4）脈搏和呼吸第25頁/共51頁急診PTCA術后護理（三）4、護理記錄5、觀察足背動脈及鞘管留置部位6、術后4小時內(nèi)總入量應達到800ml，尿量達800~1500ml7、病人返回病房應囑適當進食、飲水8、若出現(xiàn)腹痛、應警惕有無腹膜后出血征象9、皮下注射肝素鈉時，注射部位應位于臍下偏左或偏右第26頁/共51頁術后護理（四）10、術后給予易消化的食物，少食用奶制品豆制品11、保暖、臥位舒適，做好生活護理12、24小時后拆除加壓膠布及紗布，確定無出血、滲血等情況，方可下床活動13、每日測體溫4次，遵醫(yī)囑給予抗生素三天第27頁/共51頁術后護理（五）14、阿司匹林300mg/次、1次/日，連服3月后改為100mg/次、1次/日，長期服用；氯吡格雷75mg/次，2次/日，連服2周后改為75mg/次，1次/日，至少服1年；低分子肝素鈣5000u皮下注射2次/日，連用7日第28頁/共51頁術后康復第一階段①時間：第1d②能量消耗：1~2METs③生活料理：絕對臥床，在護理人員幫助下進食④步行活動與鍛煉：穿刺部位加壓包扎12h，被動活動關節(jié)，大肌群⑤娛樂：病情穩(wěn)定后允許聽收音機⑥宣傳教育：介紹CCU，解除顧慮⑦其他：4～6h拔出鞘管，下肢制動12h⑧注意事項：多飲水第29頁/共51頁術后康復第二階段①時間：第2d②能量消耗：1～2METs③生活料理：在床上自己進食，在護理人員幫助下洗臉，梳頭，擦浴，刷牙④步行活動與鍛煉：主動活動對側肢體，穿刺側制動12h后可床邊用馬桶⑤娛樂：允許看報⑥宣傳教育：介紹心肌梗塞及心臟康復程序⑦其他：開始脫離CCU監(jiān)護⑧注意事項：每次活動后應休息15～30min第30頁/共51頁術后康復第三階段①時間：第3d②能量消耗：2～3METs③生活料理：可在床上坐1～3h，在床邊擦洗④步行活動與鍛煉：可下床站立，走到盥洗室，病房內(nèi)走動20～50m⑤娛樂：允許會客談話⑥宣傳教育：介紹心臟解剖及冠心病發(fā)病機理⑦其他：有條件應作心電遙測監(jiān)護⑧注意事項：每次活動后應休息15～30min第31頁/共51頁術后康復第四階段①時間：第4d②能量消耗：3～4METs③生活料理：椅上自己進餐，可在椅上坐1～3h，在他人幫助下擦身，穿脫衣服④步行活動與鍛煉：允許在走廊內(nèi)慢行75～100m⑤娛樂：允許看書報雜志⑥宣傳教育：介紹冠心病易患因素（高血壓、吸煙等）⑦其他：教會患者作脈率自測⑧注意事項：各種活動都要在可耐受的情況下進行第32頁/共51頁術后康復第五階段①時間：第5d②能量消耗：4~5METs③生活料理：可在椅上坐2～4h，自己擦身、穿脫衣服④步行活動與鍛煉：慢走200～350m或踏車50～75w（上午），下午可上、下一層樓⑤娛樂：允許看電視⑥宣傳教育：講解藥物，飲食，運動與監(jiān)測、性生活⑦其他：亞極量運動試驗⑧注意事項：各種活動的時間應控制在15～30min第33頁/共51頁術后康復第六階段①時間：第6～7d②能量消耗：5～7METs③生活料理：繼續(xù)前術活動，可稍強于原來的強度的活動④步行活動與鍛煉：步行400～500m，每日2次，可上下2層樓⑤宣傳教育：講解隨訪事項，心理咨詢及注意事項⑥注意事項：準備出院第34頁/共51頁急性心梗護理計劃（一）

（一）疼痛

1、絕對臥床休息。保持環(huán)境安靜，限制探視。

2、吸氧，流量2-4升/分。

3、向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定。

4、遵醫(yī)囑給予止痛劑、擴管藥物。

5、建立靜脈通路，給予溶栓治療或急診PTCA。第35頁/共51頁急性心梗護理計劃（二）（二）潛在并發(fā)癥：心臟驟停1、持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、心電圖變化。2、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡狀況。3、準備好搶救藥物和搶救設備。4、如出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。5、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。第36頁/共51頁急性心梗護理計劃（三）（三）潛在并發(fā)癥：心律失常

1、給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。

3、向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。

4、遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。第37頁/共51頁急性心梗護理計劃（四）（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭

1、向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當?shù)幕顒拥纫约邦A防措施。

2、嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。

3、根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。

4、嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。

5、準確記錄24h液體出入量第38頁/共51頁急性心梗護理計劃（五）（五）活動無耐力

1、指導病人進行康復訓練。

2、第1-3d：絕對臥床休息，可進行腹式呼吸、擦臉、關節(jié)被動運動，加強生活護理。

3、第3-6d：臥床休息，可進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱，進餐，床上靜坐，床邊使用座便器。

4、第2周：由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步。

5、第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第39頁/共51頁急性心梗護理計劃（五）6、第4周：病情穩(wěn)定，體力增加后，可考慮出院。7、保證病人充足的睡眠。8、按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預防發(fā)作。9、康復訓練時必須在醫(yī)務人員監(jiān)測下進行。10、指導患者逐漸增加活動量，避免重體力勞動，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。第40頁/共51頁急性心梗護理計劃（六）（六）有便秘的危險

1、指導患者進食清淡易消化，含纖維豐富的食物。

2、向病人及家屬強調(diào)預防便秘的重要性和有效性。

3、教會患者腹部按摩的方法。

4、給予心理護理，向病人解釋床上排便對控制病情的意義，病人排便時提供隱蔽條件。

5、必要時使用通便藥物。第41頁/共51頁急性心梗護理計劃（七）（七）焦慮1、耐心傾聽病人主訴,向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴。3、及時緩解病人疼痛。4、消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。5、指導病人作緩慢深呼吸。6、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心境。第42頁/共51頁急性心梗護理計劃（八）（八）自理缺陷1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。第43頁/共51頁急性心梗護理計劃（八）4、提供病人有關疾病治療及預后的確切消息，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間。5、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。6、讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。第44頁/共51頁急性心梗護理計劃（九）（九）有出血的危險

1、臥床休息，右下肢伸直制動。

2、觀察傷口滲血情況。

3、觀察足背動脈搏動情況。

4、密切觀察生命體征及病情變化，詢問病人主訴。第45頁/共51頁急性心梗護理計劃（十）（十）有感染的危險1、開窗通風，保持空氣流通，病房限制陪人。2、空氣消毒，每日3次，30分/次。3、嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4、保持傷口敷料干燥，及時更換。5、遵醫(yī)囑抗感染治療。第