護理流程規(guī)范化人性化科學化與現代護理安全體系建設印刷稿

護理流程規(guī)范化人性化科學化與現代護理安全體系建設印刷稿第1頁/共129頁2轉型期經濟轉型社會轉型行為轉型

第2頁/共129頁3醫(yī)療風險——目標與結果之間的差異目標治愈

好轉惡化死亡第3頁/共129頁4醫(yī)療風險規(guī)避路徑認識醫(yī)療風險——不確定性、沖突嚴重性、可控性控制醫(yī)療風險——流程規(guī)范化、人性化，結果專業(yè)化權利義務清晰、準確第4頁/共129頁55醫(yī)患關系主體主體：享有權利、承擔義務的公民和法人。醫(yī)方主體——醫(yī)務人員、醫(yī)院患方主體——患者及其家屬第5頁/共129頁6民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護人簽字，不需要授權委托書。第6頁/共129頁7權利與義務權利——法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應作出或不作出一定行為的許可。義務——指法律規(guī)定的對法律關系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。第7頁/共129頁8醫(yī)療義務基本義務

管理義務病歷義務診療義務救治告知注意主體義務第8頁/共129頁9授課特點及要求以案說法——實用性強參與討論——啟發(fā)思維結論開放——符合客觀法律指導實踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯系實際——方法、策略、技巧第9頁/共129頁10法律法規(guī)

規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法第10頁/共129頁11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、產前診斷技術管理辦法第11頁/共129頁12護理工作特點三分治療，七分護理——基礎護理：生活護理、護理操作——專科護理——病房管理——………第12頁/共129頁13護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高——護士從事工作復雜，則風險防范要求高——護士與院內人員接觸多，則危機應對能力要求高第13頁/共129頁1414安全：風險控制體系事中控制事后救濟風險轉嫁事先防范第14頁/共129頁15我們有哪些流程風險？第15頁/共129頁16懷疑掉包產婦分娩一女嬰。腕帶標注為……再查分娩記錄：……第16頁/共129頁17產房管理

1、在產科主任和護士長的領導下及醫(yī)師指導下進行工作。

2、負責正常產婦的接產工作、協助醫(yī)師進行難產的接產工作，做好接產準備，注意產程進展和變化，遇產婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應采取緊急措施，并報告醫(yī)師。

3、密切觀察產婦分娩前后的情況，嚴格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術操作常規(guī)，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故發(fā)生。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項治療護理工作，嚴防差錯發(fā)生。

5、填寫新生兒登記及嬰兒病案、產程觀察記錄和分娩登記、產后隨防卡。根椐需要進行產后隨防。

6、檢查、補充分娩室應用的藥品、敷料、器材、手（指）套等。

7、經常保持分娩室的清潔、整齊、定期進行消毒，遇有傳染病者，做好隔離消毒，防止交叉感染。

8、做好計劃生育、圍產期保健和婦嬰衛(wèi)生工作的宣教工作，并進行技術指導。

9、指導進修、實習人員的接產工作。

10、根據需要，負責外出的接產和產后隨訪。第17頁/共129頁18產房護理特點專業(yè)技術性強圍產期常由數名護士履責由一個病人化為“n個”病人護士和醫(yī)師工作交叉、難以分割……第18頁/共129頁19流程與安全流程是指先后的經過、過程、程序?！踩那疤帷鞒桃?guī)范化流程人性化流程科學化第19頁/共129頁20護士

護士長/科主任醫(yī)師/護士/護工后勤/設備/其他院外人員患者/家屬護士第20頁/共129頁21護理核心制度首診護士負責制度三級護理查房制度疑難病例討論制度護理會診制度危重患者搶救制度查對制度交接班制度分級護理制度………第21頁/共129頁22我們需要有科學思維能力科學精神——邏輯思維能力：循證醫(yī)學實證研究能力：求真客觀第22頁/共129頁23一、門急診流程安全第23頁/共129頁24基礎護理基礎護理工作是臨床各?？谱o理的基礎，貫穿于患者對健康需求的始終，其內容包括患者的生活護理、患者治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護理操作技術和健康教育等。具體內容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動、預防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評估與護理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護理、臨終護理及醫(yī)療與護理文件記錄。第24頁/共129頁25循證醫(yī)學是一門遵循科學證據的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據，同時結合醫(yī)務人員的個人專業(yè)技能和臨床經驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制定出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。臨床如何循證？第25頁/共129頁26輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數分鐘，患兒突然出現煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況………第26頁/共129頁27輸液反應處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：……第27頁/共129頁28規(guī)范化實施路徑：大前提：制定規(guī)則和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結論：行為正確。問題：誰來制定？誰來監(jiān)督？監(jiān)督的“度”是什么？第28頁/共129頁29規(guī)則應……規(guī)則應當具有可操作性規(guī)則應當具有可持續(xù)性規(guī)則的制定需要被執(zhí)行人的參與規(guī)則的修改具有一定的開放性第29頁/共129頁30《侵權責任法》第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第30頁/共129頁31護理診療義務的規(guī)則邏輯思維路徑（循證護理）：大前提：患者的臨床表現。小前提：法律依據。結論：護理診療正確。防止護理診療過錯。第31頁/共129頁32如何監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行？有執(zhí)行規(guī)則的需要和內動力已制定的規(guī)則是好的有人指導規(guī)則執(zhí)行有人監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行規(guī)則執(zhí)行有“度”——有修正的余地和空間第32頁/共129頁33用藥規(guī)范化正確評估患者病情（循證+經驗）注意：藥物適應癥、禁忌癥、用量用法、注意事項等（循證）注意：法律依據——藥物說明書、藥典、護理常規(guī)（循證+經驗）注意：護理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥物不良事件處置等（循證+經驗）第33頁/共129頁34關于藥品風險《侵權責任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。第34頁/共129頁35關于藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。第35頁/共129頁36頭孢一患者感染使用頭孢類抗生素……第36頁/共129頁37頭孢類藥物說明書頭孢唑啉鈉說明書注意事項：（1）青霉素過敏者、肝、腎功能不全者慎用。頭孢曲松鈉（羅氏芬）說明書禁忌：1.已知對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏。第37頁/共129頁38關于禁用與慎用禁用：必不用。慎用：除無可替代，使用收益大于使用風險，方可用，除此之外不可用。第38頁/共129頁39《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》（局令第3號）第十五條經充分和詳細解釋試驗的情況后獲得知情同意書：

……

（四）在緊急情況下，無法取得本人及其合法代表人的知情同意書，如缺乏已被證實有效的治療方法，而試驗藥物有望挽救生命，恢復健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗方案和有關文件中清楚說明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會同意；

……第39頁/共129頁40《護士條例》第十七條：護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。第40頁/共129頁41《護士條例》法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。第41頁/共129頁42把握好權利和義務的邊界第42頁/共129頁43突發(fā)事件“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？………第43頁/共129頁44急診工作特點瞬間性高度緊張高風險社會暴露性第44頁/共129頁45風險與流程醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？優(yōu)秀的護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險人性化——提高醫(yī)務人員溝通能力是防范風險的重要措施之一第45頁/共129頁46人性化實施路徑：大前提：注重他人與自我的精神需求。小前提：尊重適應人、鼓勵激勵人。結論：人際關系良好。問題：人性空間的“度”是多少？第46頁/共129頁47人性化與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：第四步：………第47頁/共129頁48蝴蝶效應與控制理論第48頁/共129頁49分析輸液護理工作中存在哪些問題？——人員疲憊發(fā)生原因——負面消耗有哪些——護理成本如何計算——護士如何預估風險——護士如何與患者正確溝通——護士需要什么工作環(huán)境第49頁/共129頁50科學化求真、務實開放、包容理性、實證辯證思維實證研究第50頁/共129頁51嘔吐13:06，患者反復嘔吐半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數十年，醫(yī)師要求……………腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時……第51頁/共129頁52尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道導致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導致窒息與死亡之間為直接因果關系。第52頁/共129頁53分析門急診病人是否需要進行護理評估？如何進行護理評估？如何在護理評估中綜合運用專業(yè)、法律等知識？第53頁/共129頁54請問您對這個患者的護理評估會考慮哪些因素？第54頁/共129頁55風險評估病人藥品器械心理環(huán)境第55頁/共129頁56門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，容易導致準備方案不足。正是因為患者多、復雜，容易導致“張冠李戴”。第56頁/共129頁57這個患者的護理方案？病情評估：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——關于窒息護理診斷：有窒息的危險。護理目標：在整個急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護理措施有哪些？第57頁/共129頁58窒息的護理措施？1、嘔吐時囑患者頭偏一側，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。第58頁/共129頁59JCA醫(yī)療機構認證聯合委員會“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機構必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統，以構建零風險的就醫(yī)環(huán)境。變“被動應付”為“主動防范”第59頁/共129頁60衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房?！垎枺洪T急診護士有無義務護送患者至病房？第60頁/共129頁61護士定義《護士條例》第二條

本條例所稱護士，是指經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術人員。第61頁/共129頁62醫(yī)師定義《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條

依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，適用本法。第62頁/共129頁63流程控制規(guī)范化邏輯思維路徑：大前提：患者的臨床表現。小前提：法律依據。結論：正確診治。防止護理診療過錯。人性化科學化第63頁/共129頁64護理操作如何確保安全？第64頁/共129頁65安全保障權指患者在購買使用醫(yī)療用品和接受服務時享有人身、財產安全不受侵害的權利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設施、環(huán)境的安全保障第65頁/共129頁6666現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第66頁/共129頁67特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；………第67頁/共129頁68知情同意權知情權是指醫(yī)務人員要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，比如病情、診療方案、預后及可能會出現的風險及危害等。同意權是指患者在權衡利弊后，對醫(yī)務人員所擬訂的診療方案做出同意或否定的決定。目的——達成共識第68頁/共129頁69知情同意流程規(guī)范化邏輯思維能力：大前提：法律依據。小前提：患者的實際情況。結論：正確告知尊重患者知情同意權自我保護規(guī)避風險醫(yī)患雙方達成共識第69頁/共129頁70護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應當客觀，無需夸大操作風險：應當詳盡，不厭其煩風險預案措施操作后注意事項………簽字、日期第70頁/共129頁71護理知情同意措施護理風險知情同意書健康教育卡公示告知語言的魅力………第71頁/共129頁72二、病房流程安全第72頁/共129頁73專科護理?？谱o理是臨床各?？铺赜械幕A護理知識和技術?；A護理是?？谱o理的基礎。?？谱o理是基礎護理能力的體現。第73頁/共129頁74灌腸6月28日，患者因左輸尿管中段結石入住泌尿科，IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸……排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷……7月28日，電子腸鏡檢查：直腸潰瘍、慢性結腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成……第74頁/共129頁75灌腸護理技術規(guī)范術前準備的不保留灌腸規(guī)定的溶液、液量和溫度：溶液為0.1～0.2％軟皂液、等滲鹽水；液量規(guī)定成人每次用量為500～1000ml，患兒酌減；溫度為39～400C，降溫用28～320C，中暑用40C。第75頁/共129頁76責任分類醫(yī)方完全責任醫(yī)方主要責任醫(yī)方次要責任醫(yī)方輕微責任醫(yī)方沒有責任第76頁/共129頁77關于實習生帶教分級制度準入時間與標準培訓流程理論與實踐……第77頁/共129頁78胸痛患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現背部劇烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無明顯異常改變。醫(yī)師初步診斷患者：AMI（急性心肌梗塞），不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因癥狀加重，于16:30行床邊胸片，提示升主動脈增寬，主動脈球突出，左室擴大。囑做胸部CT，心超……攝片提示：主動脈夾層動脈瘤。入CCU。第三日……第78頁/共129頁79該類患者的護理風險評估特點？第79頁/共129頁80重癥醫(yī)學科（ICU）患者

危重程度評分制度1、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房的患者在接受檢測和治療前后應當進行危重程度評分。3、常用危重程度評分方法甚多，可根據各ICU自身的性質與功能選用適宜的評分方法。3.1APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統。3.2或MODS多臟器功能障礙評分。3.3或MODS多器官功能失常綜合征評分。3.4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分。3.5或TISS-28治療干預評分。3.6或Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的患者）。3.7或根據自身ICU的性質與功能選用其他認為適宜的評分方法。第80頁/共129頁81這個患者的護理計劃？護理診斷：疼痛，與主動脈內膜撕裂有關。護理目標：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護理治療措施：？您考慮什么樣的護理措施？對于高危重癥患者，在護理措施的制定過程中，如何考慮要求醫(yī)師行為的參與，以及如何監(jiān)督醫(yī)師行為？第81頁/共129頁82護理治療措施要點1、絕對臥床休息，減輕心臟負荷。2、持續(xù)吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓變化。4、密切觀察疼痛性質、部位，放射方向及疼痛有無緩解。5、遵醫(yī)囑及時給予嗎啡、哌替啶等藥物止痛。6、觀察四肢血壓有無差別。7、觀察有無面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現，一旦發(fā)現休克的先兆表現應立即通知醫(yī)師。8、心理護理9、病房環(huán)境安全……第82頁/共129頁83基礎護理與專業(yè)護理的關系兩者相輔相成基礎護理是基本功，專業(yè)護理是?？扑降荒芫心嘤趯I(yè)護理，要善于參與到危重病例討論評估中醫(yī)與護的辯證關系第83頁/共129頁84高危重風險特點高危重癥與高危重癥患者：已經出現或有潛在可能性的器官或系統功能損害的病與人?！?4頁/共129頁85護理轉變——從功能制到責任制功能制——以單純的護理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)。分為：治療護士、主班護士（辦公室護士）、巡回護士、給藥護士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術相對熟練，節(jié)省人力。缺點：忽視病人的整體性！第85頁/共129頁86責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協調性、個體性的護理服務模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護士”！從入院到出院，一個護士！

以“病人”為中心第86頁/共129頁87一級學科業(yè)務匹配能力匹配硬件匹配第87頁/共129頁88手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml術后回病房1小時，患者胸悶，PO270%，突然………第88頁/共129頁89手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完畢回到病房直至康復出院階段的護理。涵蓋所有手術科室，包括外科、骨科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等。手術后護理內容包括：

1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定；

2、處理術后切口、疼痛等情況；

3、注意切口和引流量等護理措施以促進術后康復，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……第89頁/共129頁90胎心音監(jiān)護22日，孕婦38周，經產婦，NST評分7分入院…24日19:00宮口開3cm，入產房待產21:00，助產士發(fā)現……23:00，……第90頁/共129頁91胎心音監(jiān)護常見問題無監(jiān)護，無評分不能正確分析各種減速醫(yī)護職責分工不明確……第91頁/共129頁92醫(yī)護職責助產士：觀察問題分析問題解決問題醫(yī)師：注意義務、告知義務、救治義務第92頁/共129頁93整體思維能抓住要領，善于質疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清晰敏捷的日常思維。提出問題——分析問題——解決問題第93頁/共129頁94捂熱綜合征冬天，新生兒產后一天……捂熱綜合征：是由于過度保暖、捂悶過久引起嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭的一種冬季常見急癥，每年11月至次年4月為發(fā)病高峰期。第94頁/共129頁95處理健康教育及時巡視固定證據及時處理第95頁/共129頁96《醫(yī)療事故分級標準（試行）》

有關異物殘留規(guī)定（四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

6、器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術；（五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

9、器械或異物誤入消化道，需開腹取出；四、四級醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的：

5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內窺鏡下取出；

12、軟組織內異物滯留；

13、體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；第96頁/共129頁97關于外帶器械《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》第九條：醫(yī)療機構應當有專門部門負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應當遵循國家相關管理規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統一、渠道合法、手續(xù)齊全。醫(yī)療機構應當按照院務公開等有關規(guī)定，將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內公開。第97頁/共129頁98醫(yī)院的安全保障義務一般的安全保障義務——開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴格的安全保障義務——非公共開放區(qū)域，如病房、手術室、診療室等第98頁/共129頁99患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……第99頁/共129頁100患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料第100頁/共129頁101證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。第101頁/共129頁102法院認為………據此，本院認為原告關于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應證據加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。第102頁/共129頁103患者跌倒后處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第103頁/共129頁104入院告知書差異化管理理清各自科室患者疾病特點如內科系統常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主如外科系統常涉及突發(fā)病、急性病，以手術治療為主如兒科系統常涉及兒內、兒外，注意活動空間、監(jiān)護人第104頁/共129頁105分析一篇兒科入院告知書1、由于患者的特殊性，在我院住院治療期間，需要24小時不間斷留人陪床護理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護好小孩，防止摔跤。3、住院期間，請不要擅自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負，院方不負任何責任。第105頁/共129頁106護理告知文書——入院、住院、出院告知書——護理操作告知書應注意告知對象——患者本人、委托代理人應注意告知內容——入院注意事項，重視細節(jié)，各科特點護理告知書也是重要的法律文書第106頁/共129頁107關于護理文書的證明力舉證是對客觀事實的再現質證是對客觀事實的審驗、質疑和批駁認證是對客觀事實的固定第107頁/共129頁108抑郁癥患者自殺患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長期堅持服藥治療。因感覺活著沒意思，經常產生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00……第108頁/共129頁109法院判決患者自殺身亡與患者疾病之間存在一定的因果關系，患者經常有輕生念頭，其求死欲望強烈，這是抑郁癥疾病的表現，而且患者采用脫鞋輕聲走路的方式就是為了求死。原告在患者的死亡上也有一定的過錯，據有關醫(yī)學文獻記載，電休克療法是治療抑郁癥的最有效的方法，其拒絕被告電休克治療的較好治療模式，與患者的死亡之間也存在一定的因果關系?！?09頁/共129頁110精神?？谱o理安全體系第一步：評估六大風險第二步：完善精神基礎疾病治療第三步：?？谱o理措施第四步：完善病房硬件設施建設第五步：善于收集、固定證據……第110頁/共129頁111自殺危險評估年齡自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經質、嚴謹性、順同性等家屬/患者合作程度癥狀：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾病：精神疾病、心臟病、腦血管病、貧血等……真實性、客觀性、合法性第111頁/共129頁112《侵權責任法》免責規(guī)定第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。第112頁/共129頁113護士自我保護第113頁/共129頁114護士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入…………暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……第114頁/共129頁115《護士條例》第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權利。從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權利；患職業(yè)病的，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償的權利。

第115頁/共129頁116《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十五條用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉：

……….（五）工作場所職業(yè)病危害因素經治理仍然達不到國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求時，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的；（六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進行診治的；（七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，未立即采取應急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時報告的；（八）未按照規(guī)定在產生嚴重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設置警示標識和中文警示說明的；（九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查的。第116頁/共129頁117職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》衛(wèi)生部關于發(fā)布《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》國家職業(yè)衛(wèi)生標準的通告（衛(wèi)通〔2009〕4號）2009年9月1日起施行第117頁/共129頁118防護導則防護對象血源性病原體

Bloodbornepathogen指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。第118頁/共129頁119職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸Occupationalexposure5.1.4職業(yè)接觸的途徑在從事職業(yè)活動時，通過眼、口、鼻及