護理系綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則

護理系綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則第1頁/共65頁我國分級護理制度的沿革創(chuàng)立于解放初期解放初期，除一些設(shè)備優(yōu)良、人才集中、水平較高的醫(yī)院外，大部分醫(yī)院護理落后，護理程序相對混亂，規(guī)范化、制度化、程序化無從談起1954年解放軍西北軍區(qū)第一陸軍醫(yī)院護理部主任張開秀，西北軍區(qū)后勤部衛(wèi)生部高級護校校長黎秀芳，創(chuàng)造性地提出了根據(jù)病人病情分輕、重、?！叭壸o理”的分級護理制度.第2頁/共65頁我國分級護理制度的沿革分級護理制度的貢獻差錯事故明顯減少護理質(zhì)量得到提高人力利用趨向合理工作秩序有條不紊1956年《護理雜志》發(fā)表了黎秀芳《三級護理》一文，引起了國內(nèi)護理界的關(guān)注，97所醫(yī)院派人參觀學習，“分級護理制度”很快在全國得到推廣.1957年引起國外護理界學者的重視第3頁/共65頁

分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑.分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標志，并實施相應(yīng)護理.第4頁/共65頁

分級護理制度

一、特級護理（一）病情依據(jù):

1.病情危重，隨時需要進行搶救的患者.

2.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者.

3.嚴重外傷和大面積燒傷的患者.

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（二）護理要求1.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，由監(jiān)護護士或特護人員專人護理.2.嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量.3.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化.4.做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理，預(yù)防護理并發(fā)癥.5.備齊相關(guān)監(jiān)護儀器及急救器材、藥品，隨時做好急救準備.6.適時進行健康教育.第6頁/共65頁

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二、一級護理（一）病情依據(jù):

1.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者

2.生活部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者

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分級護理制度

（二）護理要求1.密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視病房一次，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和其他相關(guān)指標.隨時做好各種應(yīng)急準備.2.按疾病護理常規(guī)落實各項護理措施，保持各種管道通暢.3.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，預(yù)防護理并發(fā)癥.4.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄.5.做好患者心理護理及健康教育.第8頁/共65頁

分級護理制度

三、二級護理（一）病情依據(jù):

1.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息者2.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者第9頁/共65頁

分級護理制度

（二）護理要求1.每1—2小時小時巡視患者一次,觀察病情變化.2.做好基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥.3.做好健康教育.第10頁/共65頁

分級護理制度

四、三級護理（一）病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者(二)護理要求:1.每日巡視病人2—3次，注意觀察病情變化.2.常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓.3.指導(dǎo)患者遵守院規(guī)，保證休息.4.做好健康教育及康復(fù)指導(dǎo).第11頁/共65頁病人分類有幾種方法

原型分類方法是根據(jù)疾病的嚴重程度、病人的護理依賴程度等特征，將病人分為若干類別。護理人員在評估病人的基礎(chǔ)上，確定病人的護理類別因素分類方法是利用客觀的測量工具，將病人需要的所有護理項目按照其占用護理時間的多寡、技術(shù)難度等要素進行量化，評估并計算出病人的護理點數(shù)，護理點數(shù)越高者需要的直接護理越多。因素分類方法比原型分類方法更客觀、精細，但對護理人員掌握并熟練應(yīng)用的技術(shù)要求較高第12頁/共65頁對病人進行分類的目的對病人進行分類的目的：根據(jù)病人的疾病情況和需要的護理確定相應(yīng)的類別，以科學分配護理資源滿足病人的需要

確定病人的輕、重、緩、急以保證重危病人能夠得到重點護理可以根據(jù)病人的護理需要科學配備護理人力

第13頁/共65頁世界衛(wèi)生組織對護士要求照顧患者方面：護士應(yīng)當為患者提供幫助護理具有照顧的本質(zhì)，在照顧患者時，護士應(yīng)當協(xié)助患者執(zhí)行他無法自己完成的活動許多照顧患者的護理活動是患者日常生活活動在照顧患者的過程中，護士還應(yīng)當協(xié)助患者和家屬克服壓力和焦慮

《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織

第14頁/共65頁世界衛(wèi)生組織對護士要求協(xié)助治療方面：護士應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行患者的診療計劃，并對患者病情和治療后的反應(yīng)進行觀察，及時與醫(yī)師溝通健康指導(dǎo)方面：護士應(yīng)給予患者健康指導(dǎo)包括教導(dǎo)患者采取健康的生活方式以預(yù)防疾病和并發(fā)癥，飲食指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)等《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織第15頁/共65頁世界衛(wèi)生組織對護士要求在協(xié)調(diào)方面：護士應(yīng)當與醫(yī)師、技師等專業(yè)人員聯(lián)絡(luò)溝通有關(guān)患者的情況，對于患者，護理是24小時持續(xù)性的服務(wù)，護士是聯(lián)絡(luò)與患者有關(guān)醫(yī)療活動的協(xié)調(diào)者

《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織第16頁/共65頁我國整體護理實踐的局限性整體護理已從模式病房到全面鋪開，但仍缺乏與之相適應(yīng)的護理體制和整體護理觀念護理程序作為一種基本的工作方法已深入到護理各領(lǐng)域，但護士對護理程序仍停留于形式上整體護理病歷書寫要求與現(xiàn)行法律法規(guī)的沖突主客觀資料認定、危險因素的理解問題第17頁/共65頁《分級護理指導(dǎo)原則》的產(chǎn)生新頒布的《指導(dǎo)原則（試行）》與1982版的分級護理制度相比較延續(xù)了特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別在護理級別確定的原則、依據(jù)、護理要點等方面進行了較大改動和突破第18頁/共65頁確定護理級別原則以患者病情和生活自理能力為依據(jù)新頒布的《指導(dǎo)原則（試行）》明確規(guī)定：“確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整?！奔创_定病人的護理級別，不僅要依據(jù)病人的病情，而且要依據(jù)病人的生活自理能力。同時，還要根據(jù)病人的病情、身體狀況的變化對護理級別進行調(diào)整。第19頁/共65頁《護理指導(dǎo)原則（試行）》指導(dǎo)思想新頒布的《護理指導(dǎo)原則（試行）》規(guī)定醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合醫(yī)院實際情況，細化分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，使其更具有可操作性，便于落實以保障患者安全，提高護理質(zhì)量第20頁/共65頁綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則

明確了分級護理制定標準規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵強調(diào)了落實患者安全措施提出了患者健康教育要求第21頁/共65頁

內(nèi)容●

總則●分級護理原則●分級護理要點●質(zhì)量管理●附則第22頁/共65頁

●確定護理級別原則：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)●

護理級別的確定者：醫(yī)護人員●

護理級別的分類：采用原型分類方法按照疾病的嚴重程度、病情的穩(wěn)定性、病人的身體狀況和日?；顒幼岳砟芰Γ瑢⒉∪说淖o理級別分為四個級別.第23頁/共65頁第一章總則第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則.第二條分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理.分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理.第24頁/共65頁日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數(shù)）日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩⒒蛐枰糠謳椭枰髱椭耆蕾囘M餐1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050可控制大便105（每周小于1次失控）0（失控）可控制小便105（每24h小于1次失控）0（失控）用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m151050上下樓梯1050第25頁/共65頁日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數(shù)）Barthel指數(shù)分級是進行日常生活能力測定的有效方法，其內(nèi)容比較全面，記分簡便、明確，可以敏感地反映出病情的變化或功能的進展，適于作療效觀察及預(yù)后判斷的手段。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成4個等級:Ⅰ級:100～60分,生活基本自理.Ⅱ級:60～40分,中度功能障礙,生活需要幫助.Ⅲ級:40～20分,重度功能障礙,生活依賴明顯.Ⅳ級:20分以下,完全殘疾,生活完全依賴.第26頁/共65頁日常生活能力量表(ADL)

由美國的Lawton和Brody于1969年制定.其由軀體生活自理量表(PhysicalSelf-maintenanceScale,PSMS)和工具性日常生活活動量表(InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale,IADL)組成,主要用于評定被試者的日常生活能力.項目和評定標準:ADL共14項,包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理量表,共6項:上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表,共8項:打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟.第27頁/共65頁日常生活能力量表(ADL)評價方法:圈上最適合的情況(1自己完全可以做2有些困難3需要幫助4根本無法做)結(jié)果分析:評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項分進行分析.總分最低14分,為完全正常;>14分,有不同程度的功能下降;最高56分.單項分1分為正常,2～4分為功能下降.凡2項或2項以上≥3分,或總分≥22分,為功能有明顯障礙.第28頁/共65頁日常生活能力（ADL）的評定及要求一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成.生活可以自理，不需要借助幫助.二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全.若提供必要的物品，生活可以自理.三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉.四級：完全依賴，完全需要幫助.需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動.第29頁/共65頁第一章總則第三條本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行.第四條醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù).第30頁/共65頁第一章總則第五條醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量.第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導(dǎo)和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全.第31頁/共65頁第二章分級護理指導(dǎo)原則第七條確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整.

第32頁/共65頁第二章分級護理指導(dǎo)原則第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者.第33頁/共65頁嚴密監(jiān)護病情：包括生命體征、呼吸狀態(tài)、循環(huán)功能、神經(jīng)功能、體液和電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、生化指標等的監(jiān)測.嚴密監(jiān)護生命體征：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測.

第34頁/共65頁第二章分級護理指導(dǎo)原則第九條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者.第35頁/共65頁第二章分級護理指導(dǎo)原則第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者.第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者.第36頁/共65頁第三章分級護理要點第十二條護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作.護士實施的護理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo).第37頁/共65頁第三章分級護理要點第十三條對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班.第38頁/共65頁落實護理到位技術(shù)層面的基礎(chǔ)、?？谱o理措施的實施人文關(guān)懷理念的體現(xiàn)對他人利益和健康完好狀態(tài)的關(guān)心護理中患者隱私的保護各項治療、操作前患者的告知及問候各項治療、操作中與患者的交流第39頁/共65頁保持患者的舒適

是整體護理理念的體現(xiàn)護理從關(guān)注疾病向關(guān)注整體人轉(zhuǎn)變符合經(jīng)濟發(fā)展及社會進步要求患者舒適包括環(huán)境溫馨清潔、體位擺放合理及患者生活方便等第40頁/共65頁第三章分級護理要點第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo).第41頁/共65頁關(guān)于對巡視時間頻率的理解美國蓋勒普公司民意調(diào)查結(jié)果顯示，91％的被調(diào)查者認為觀察病情是護士工作的重要部分，部分患者病情變化是護士巡視中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵點：巡視患者要有效第42頁/共65頁案例某院護士夜班巡視病房，發(fā)現(xiàn)某病人不在床上，但病室衛(wèi)生間燈未熄，則主觀認為該病人在衛(wèi)生間，而未繼續(xù)尋找。不久，別人告知護士有人在公共衛(wèi)生間自殺。該病人曾有自殺傾向

第43頁/共65頁案例某院護士巡視患者輸液情況，在遠處看到輸液管小壺液滴正常，于是繼續(xù)巡視其他患者。不久家屬發(fā)現(xiàn)患者點滴針頭與輸液管脫開，呼叫護士，投訴護士巡視不認真。第44頁/共65頁第三章分級護理要點第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo).第45頁/共65頁第三章分級護理要點第十六條對三級護理患者的護理包括以下要點：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十七條護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通.第46頁/共65頁第四章質(zhì)量管理第十八條醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量.第十九條醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作.第47頁/共65頁第四章質(zhì)量管理第二十條醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進.第二十一條省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo).第48頁/共65頁護理不良事件●壓瘡●跌倒●管路脫落(氣管插管、氣管切開、尿管、胃管、引流管、深靜脈置管等)●意外傷害(燙傷、墜床、自殺、走失等)第49頁/共65頁強調(diào)了落實患者安全措施患者安全措施護理差錯的預(yù)防患者跌倒的預(yù)防患者壓瘡的預(yù)防中心管路滑脫的預(yù)防意外、突發(fā)事件的應(yīng)對規(guī)范護士操作第50頁/共65頁喚起工作中有意注意注意是一種心理活動有意注意、無意注意有意注意是有預(yù)定目標的，需要做一定努力的注意無意注意則事先無預(yù)訂目標，也不需要做意志努力的注意

護士之間的相互提醒和監(jiān)督能夠喚起有意注意第51頁/共65頁改變頭腦中的定勢思維安全絕對是第一位的，但在現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)卻是大家最為關(guān)注的潛意識上誤區(qū)：“完成患者給藥或治療”樹立“準確完成患者給藥或治療”意識藥物患者藥物患者核對第52頁/共65頁執(zhí)行各種治療前進行再確認嚴格執(zhí)行查對制度提倡進行各種治療前“停頓一秒，再確認”工作方法一停二查三執(zhí)行第53頁/共65頁規(guī)避風險的措施創(chuàng)建安全、便捷的工作環(huán)境第54頁/共65頁第55頁/共65頁提出了患者健康教育要求護理專業(yè)在全球的主要發(fā)展趨勢：護理人員將成為初級衛(wèi)生保健的主要力量護理人員將成為健康教育的主要力量護理人員將成為醫(yī)生和其他保健人員平等的合作者為危重癥患者提供高質(zhì)量、高技術(shù)的護理仍是護理人員的重要任務(wù)參與國際人才市場的競爭美國蓋勒普公司民意調(diào)查結(jié)果顯示：92％的