重癥急性胰腺炎階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略

重癥急性胰腺炎（SAP）早期主要表現(xiàn)SIRS，20%死于這一階段MODS病程第二階段，40—70%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上，感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證，病死率20-50%。80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。第一頁，共19頁。重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙胃腸動(dòng)力----腹脹、腹腔高壓屏障功能----內(nèi)毒素、細(xì)菌易位第二頁，共19頁。近年來認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中，是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施。第三頁，共19頁。對(duì)臨床治療的提示早期液體復(fù)蘇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇性腸道去污？第四頁，共19頁。營(yíng)養(yǎng)支持策略一.SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥

SAP病人能量消耗的增高突出，在沒有感染SAP通常增高20-30%，伴感染的增高約50%。第五頁，共19頁。二.營(yíng)養(yǎng)支持的意義1.減少胰液分泌，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。2.SAP能量消耗增加，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解。3.SAP異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等，需要通過恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持給予糾正。4.幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，胃腸功能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過恰當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充。5.近年來發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等并發(fā)癥。第六頁，共19頁。三.營(yíng)養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸：

急性反應(yīng)期恢復(fù)期康復(fù)全身感染期殘余感染期康復(fù)10-20%需要手術(shù)第七頁，共19頁。急性反應(yīng)期發(fā)生在2周左右，常有MODS和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要矛盾SIRS、MODS，治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下，早期液體復(fù)蘇，臟器支持，以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，同時(shí)抑制胰液的分泌。第八頁，共19頁。

代謝特點(diǎn)：1.必須清楚認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。2.因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用，對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。3.SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出。第九頁，共19頁。營(yíng)養(yǎng)支持策略：1.營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝的紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解，也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷。2.營(yíng)養(yǎng)途徑以PN為主。熱卡攝入量在1.0-1.1倍REE或20Kcal/kg*d左右，對(duì)無高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖：脂可達(dá)5：5，更低氮量0.2g/Kg*d,補(bǔ)充足夠的維生素及微量元素。3.一周后胃腸功能逐步恢復(fù)，腹脹減輕，逐漸開始EN。第十頁，共19頁。時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。SAP早期（2周之內(nèi)），胃腸功能有恢復(fù)，經(jīng)鼻空腸管行EN支持，意義：1.不增加胰液分泌。2.降低炎癥反應(yīng)。3.減少TNA時(shí)間。4.減少胰周組織壞死。第十一頁，共19頁。全身感染期2周-2個(gè)月左右，主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點(diǎn)是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代謝特點(diǎn)：1.依然存在嚴(yán)重的代謝混亂，最突出的特點(diǎn)是高代謝、高分解、持續(xù)負(fù)氮平衡，肌肉脂肪嚴(yán)重消耗，低蛋白血癥更嚴(yán)重。2.高血糖、高血脂比之前通常要輕。3.同時(shí)有不同程度的臟器功能不全。第十二頁，共19頁。營(yíng)養(yǎng)支持策略：1.總熱量攝入在1.2倍REE，或25-30Kcal/Kg*dKG*D,

若脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)5：5。2.經(jīng)鼻空腸管行EN為主。

第十三頁，共19頁?？祻?fù)期

2-3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，但感染控制良好。代謝特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良，但逐步恢復(fù)到氮平衡，機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好。

第十四頁，共19頁。營(yíng)養(yǎng)支持策略：1.患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)。提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須超過機(jī)體消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2.總熱量攝入在1.2-1.5倍REE，或30-35Kcal/Kg*dg/Kg*d,糖/脂比例可達(dá)6：4.3.以EN（經(jīng)鼻空腸管)為主，逐步過度經(jīng)口飲食。

第十五頁，共19頁。SAP營(yíng)養(yǎng)支持的特殊問題高血脂性胰腺炎病人，需特別糾正高脂血癥，使甘油三脂（TG）低于5.65mmol/L.措施：1.停用引起高血脂的藥物2.禁用脂肪乳劑3.必要時(shí)血獎(jiǎng)置換或血脂分離當(dāng)TG>4.4Mmol/L，脂肪輸注后6h還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。

第十六頁，共19頁。研究證明：1.十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌。2.脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對(duì)于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供30-50%的非蛋白熱卡。3.將脂肪乳劑加入TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)。第十七頁，共19頁。SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年觀察表明：在SAP起病48小時(shí)內(nèi)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者也能很好耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)。不恰當(dāng)EN導(dǎo)致病情反復(fù)，主要原因：1.營(yíng)養(yǎng)管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)。2.胃腸功能未恢復(fù)，或伴有腸梗阻。3.輸注速度過快過多，胃腸不耐受。4.合并腹