重癥急性胰腺炎診治現(xiàn)狀-華西胰腺外科胡偉明教授

一、流行病學(xué)發(fā)病率：國外：美國年發(fā)病率13-45/100000中國：？構(gòu)成比：回顧性分析我院2013年6月-2014年3月的AP患者973例，按新亞特蘭大標準分類，中輕度患者占66%，中度占27%，重度占7%。第一頁，共33頁。急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病學(xué)第二頁，共33頁。分級17.8第三頁，共33頁。二、治療歷史演變第一階段(1889年-20世紀初)---非手術(shù)治療

代表人物:Fitz.第二階段(20世紀初-40年代)---手術(shù)治療

代表人物:Fitz,moynihan.

小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術(shù)式.第三階段(20世紀40-60年代)---非手術(shù)治療

代表人物:Nordmann第四階段(20世紀60-90年代)---擴大的手術(shù)治療

胰腺大部切除術(shù),全胰切除術(shù).第五階段(20世紀90年代-今)---合理的手術(shù)治療第四頁，共33頁。▲治療歷史演變時間段治療理念重癥急性胰腺炎病例數(shù)手術(shù)率(%)病死率(%)第一階段(探索期,1980~1990)主張早期手術(shù)11677.5940.52第二階段(形成期,1991~1993)嘗試中西醫(yī)結(jié)合治療，盡量延期手術(shù)9954.5517.17第三階段(成熟期,1994~2003)主張早期保守治療無效或后期出現(xiàn)并發(fā)癥再行手術(shù)116119.3810.77第四階段(發(fā)展期,2003~2012)主張根據(jù)病情，盡量選擇個體化的手術(shù)方式6240

9.68.8重癥急性胰腺炎治療演變史—華西醫(yī)院第五頁，共33頁。SAP的圍手術(shù)期治療及多學(xué)科協(xié)作團隊（MDT：MultidisciplinaryTeam)早期保守治療無效，中晚期出現(xiàn)胰腺感染等并發(fā)癥出現(xiàn)多器官功能障礙或手術(shù)后需器官功能支持治療的患者禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、中藥（內(nèi)服、外敷、灌腸）、抗炎、抗感染▲治療歷史演變患者入院急診救治及分診胰腺壞死或感染等各種并發(fā)癥的影像診斷SAP

胰腺外科

內(nèi)科ICU

影像科急診科第六頁，共33頁。三、分級1、亞特蘭大19922、*亞特蘭大2012（RAC）3、Determinant-based分級系統(tǒng)(DBC)

第七頁，共33頁。*亞特蘭大2012輕度：無局部并發(fā)癥、合并癥、器官衰竭中度：局部并發(fā)癥、合并癥或一過性器官衰竭（48h以內(nèi)恢復(fù)）重度：持續(xù)性器官衰竭伴或不伴局部并發(fā)癥、合并癥▲分級第八頁，共33頁。*Determinant-based分級系統(tǒng)輕度：無器官衰竭及胰腺/胰周壞死；中度：一過性器官衰竭(<48h)或／和無菌性胰腺/胰周壞死重度：持續(xù)性器官衰竭(>48h)或感染性胰腺/胰周壞死危重度:持續(xù)性器官衰竭(>48h)和感染性胰腺/胰周壞死▲分級第九頁，共33頁?！旨?/p>

表1：兩種不同類型的急性胰腺炎嚴重程度分級標準Atlanta2012MildAPModerateAPSevereAPLocalorcomorbiditiesNoYesAnd/orOrganfailureNoTransientPersistentDBCMildAPModerateAPSevereAPCriticalAP(Peri)pancreaticnecrosisNoSterileInfectedInfectedAndAnd/orOrAndOrganfailureNoTransientPersistentPersistent引用自：NawazH,MounzerR,YadavD,etal.RevisedAtlantaanddeterminant-basedclassification:applicationinaprospectivecohortofacutepancreatitispatients.AmJGastroenterol2013;108:1911-7第十頁，共33頁?！旨?RAC與DBC比較：（1）盡管持續(xù)性器官衰竭與胰腺壞死組織感染都被認為是導(dǎo)致AP患者死亡的兩大主要原因，但是很少有研究能證明胰腺感染性壞死與病死率的增加有明顯的關(guān)系，而持續(xù)性器官衰竭是導(dǎo)致重度急性胰腺炎患者發(fā)生死亡的主要原因（2）DBC系統(tǒng)重度/危重度組的分組依據(jù)為：持續(xù)性器官衰竭或/和胰腺壞死組織感染。RAC系統(tǒng)重度組分組依據(jù)為持續(xù)性器官衰竭,國內(nèi)外多數(shù)研究都證實RAC比DBC更加合理，我們的研究也證明這個觀點。第十一頁，共33頁。壞死性胰腺炎不同病程的CT表現(xiàn)發(fā)病2周發(fā)病4周發(fā)病1周四、自然病程及并發(fā)癥第十二頁，共33頁。10-20%急性胰腺炎發(fā)生胰腺（胰周）壞死30-60%胰腺（胰周）壞死出現(xiàn)感染10-15%急性胰腺炎發(fā)生器官衰竭25-50%重癥急性胰腺炎需要外科干預(yù)常見并發(fā)癥▲自然病程及并發(fā)癥第十三頁，共33頁。并發(fā)癥發(fā)生時間對22項研究進行系統(tǒng)評價：胰腺壞死：大部分發(fā)生于發(fā)病72小時內(nèi)器官衰竭：平均發(fā)生時間為3-7天感染：平均發(fā)生于2-3周▲自然病程及并發(fā)癥第十四頁，共33頁?！匀徊〕碳安l(fā)癥第十五頁，共33頁。五、手術(shù)指征早期：器官衰竭持續(xù)時間較長，難以糾正，或伴有腹腔間隔室綜合征中后期：持續(xù)發(fā)熱，腹痛等懷疑有胰腺或胰周感染；其他如：胰腺壞死導(dǎo)致的消化道梗阻、膽道梗阻；消化道穿孔（瘺）；腹腔內(nèi)出血；恢復(fù)期：胰腺假性囊腫較大壓迫或出血；胰管斷裂綜合癥；胰源性門脈高壓等第十六頁，共33頁?！中g(shù)指征1、持續(xù)性多器官功能衰竭經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重,且CT顯示壞死范圍不斷擴大第十七頁，共33頁。2、腹腔間隔室綜合征▲手術(shù)指征

腹腔間室綜合征

IAP≥20cmH2O第十八頁，共33頁。3、胰腺壞死伴感染▲手術(shù)指征

箭頭所示“氣泡征”

SAP的感染率為30%-70%

第十九頁，共33頁。印度胰腺炎研究團隊(2013Gastroenterology)部分壞死感染患者可通過保守治療治愈

爭議點▲手術(shù)指征第二十頁，共33頁。4、腸梗阻▲手術(shù)指征第二十一頁，共33頁。5、假性囊腫伴出血▲手術(shù)指征第二十二頁，共33頁。6、穿刺后感染▲手術(shù)指征第二十三頁，共33頁。7、胰源性門脈高壓▲手術(shù)指征第二十四頁，共33頁。五、手術(shù)時機壞死包裹形成時間：4周左右；壞死包裹的患者預(yù)后較未包裹的好。無持續(xù)器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手術(shù)時機為4周以后。1、不伴器官衰竭的胰腺感染第二十五頁，共33頁。▲手術(shù)時機2、伴器官衰竭的胰腺感染以往認為胰腺壞死組織感染與器官衰竭對患者預(yù)后扮演幾乎相同的作用我們的研究表明器官衰竭相對感染對患者預(yù)后影響較大Theroleoforganfailureandinfectioninnecrotizingpancreatitis:aprospectivestudy.AnnSurg.2014;259:1201-7.第二十六頁，共33頁?！中g(shù)時機2、伴器官衰竭的胰腺感染發(fā)生持續(xù)器官衰竭的患者如果于發(fā)病2周內(nèi)緩解，可在發(fā)病4周后手術(shù)發(fā)生持續(xù)器官衰竭但未能于2周內(nèi)緩解的患者，多在發(fā)病3-4周死亡

我們的研究表明：發(fā)生持續(xù)器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手術(shù)時機為2周以后，4周以前TimingofInterventioninNecrotizingPancreatitis.JGastrointestSurg.2014;18:1770–1776.

第二十七頁，共33頁。▲手術(shù)時機小結(jié)：無持續(xù)器官衰竭的盡量待壞死組織包裹，最佳手術(shù)時機為4周以后。有持續(xù)器官衰竭的觀察2周左右，如無緩解跡象再考慮手術(shù)，最佳手術(shù)時機為2周以后，4周以前。第二十八頁，共33頁。五、手術(shù)方式1、經(jīng)皮穿刺引流2、腔鏡下壞死組織清除引流3、內(nèi)鏡下壞死組織清除引流4、后腰部壞死組織清除引流5、開腹壞死組織清除引流第二十九頁，共33頁。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2010:

漸進式微創(chuàng)手術(shù)（step-upapproach)與開腹手術(shù)比較

約60%患者穿刺失敗，需開腹或腹腔鏡手術(shù)；

漸進式微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)比較死亡率無差異，但術(shù)后胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能較好

“漸進式”意味著在穿刺失敗后必須有開腹或腹腔鏡手術(shù)做后盾

▲手術(shù)方式最新進展：第三十頁，共33頁。爭議點荷蘭胰腺炎研究組(2015年AnnSurg)約65%患者穿刺失敗，需開腹或腹腔鏡手術(shù)；男性、多器官衰竭、壞死范圍以及積液密度不均為穿刺失敗的預(yù)測因素。印度胰腺炎研究團隊(2013年AnnSurg)約48%患者穿刺失敗A