早期篩查及現(xiàn)代宮頸病變的陰道鏡在臨床中的應(yīng)用

早期篩查及現(xiàn)代宮頸病變的陰道鏡在臨床中的應(yīng)用第1頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五宮頸的組織學(xué)特點(diǎn)

宮頸主要由纖維組織構(gòu)成，其中含有平滑肌、血管和彈性纖維等。子宮頸的陰道部為復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸的頸管粘膜呈多數(shù)直行皺襞，表面為高柱狀上皮細(xì)胞，陰道部宮頸表面的復(fù)層鱗狀上皮和宮頸的柱狀上皮在宮頸外口處分界稱為鱗柱交界,此處是宮頸癌的好發(fā)部位。第2頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新鱗柱交界鱗狀化生上皮與柱狀上皮的結(jié)合部稱為新鱗柱交界（NSCJ）。原始鱗柱交界原始鱗狀上皮細(xì)胞與柱狀上皮細(xì)胞的結(jié)合部稱為原始鱗柱交界（OSCJ）轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，OSCJ與NSCJ之間的區(qū)域第3頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

原始鱗柱交界的位置因人而異，一般有3種不同排列形式原始鱗柱交界位于宮頸外口或接近外口的宮頸管內(nèi)，整個(gè)宮頸陰道部甚至小部分宮頸管下段均為鱗狀上皮所覆蓋，宮頸表面光滑，呈類似正常陰道粘膜的桃紅色。第4頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五原始鱗柱交界位于遠(yuǎn)離宮頸外口的宮頸陰道部，幾乎大部分甚至整個(gè)宮頸陰道部均為鮮紅色的光滑柱狀上皮所覆蓋。原始鱗柱交界位于宮頸陰道部，圍繞宮頸外口形成一個(gè)橢圓形鮮紅色區(qū)，但表面仍光滑，此種情況最常見(jiàn)。第5頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

宮頸管內(nèi)膜外移是一種生理現(xiàn)象，且隨著年齡的增長(zhǎng)，外移的內(nèi)膜逐漸鱗狀上皮化，絕經(jīng)后鱗柱交界均退縮至宮頸管內(nèi)，故患者無(wú)分泌物增多或接觸性出血等癥狀時(shí)，一般定期隨訪即可，無(wú)需治療。第6頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué),即三階梯技術(shù)

三階梯診療程序是篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則現(xiàn)代宮頸癌篩查目標(biāo)傳統(tǒng)意義上的宮頸癌篩查(cervicalcancerscreening)是以早期檢出宮頸癌為目的,現(xiàn)代的宮頸癌篩查則是以早期檢出高級(jí)別CIN并進(jìn)行阻斷性治療為目標(biāo)第7頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五123細(xì)胞學(xué)篩查

陰道鏡檢查

病理組織學(xué)宮頸疾病三階梯診斷程序第8頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）即宮頸非典型增生是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程CINI——宮頸輕度非典型增生CINII——宮中度非典型增生CINIII——宮頸重度非典型增生第9頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINIHSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINII——CINIII第10頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五重要共識(shí)持續(xù)的高危型HPV感染是發(fā)生CIN與宮頸癌的生物學(xué)病因。絕大多數(shù)的CIN與早期宮頸癌位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)中未成熟化生的鱗狀上皮及(或)新的鱗柱上皮交界區(qū)。低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)是一種在年輕婦女中很常見(jiàn)的、自限性的HPV感染,高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)因具有向?qū)m頸浸潤(rùn)癌的方向發(fā)展的高度潛能,臨床診治與隨訪必須規(guī)范第11頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五HPV病毒感染女性在其初次性交的第一個(gè)10年,HPV感染率高達(dá)80%,其中絕大多數(shù)感染靠機(jī)體天然免疫力,在感染后的1~2年內(nèi)自動(dòng)清除,只有極少數(shù)婦女最終會(huì)發(fā)展為宮頸癌。高度高危型主要導(dǎo)致高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及宮頸癌的發(fā)生。低度危險(xiǎn)型一般與惡性病變無(wú)關(guān)，主要引起尖銳濕疵和低級(jí)別CIN。第12頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五宿主因素與宮頸癌的關(guān)系最恒定的是性伴侶數(shù)。當(dāng)性伴侶數(shù)≥6個(gè)且初次性交在15歲以前時(shí)婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性上升5~10倍以上。早婚（≤20歲）、早育（≤20歲）、多孕（≥5次）、多產(chǎn)（≥5次），吸煙及被動(dòng)吸煙也可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。第13頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五宮頸癌篩查及早診早治指南（2003年）建議有3年以上性行為或2l歲以上有性行為的婦女應(yīng)每年進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正?？筛闹?年后復(fù)查；連續(xù)2次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)正?？裳又?~8年后復(fù)查。第14頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WHO宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南(2006年)(1)年齡≥30歲的婦女開(kāi)始篩查，也包括不足30歲的高危人群。一般不包括25歲以下婦女。(2)如果婦女在一生中只篩查1次，最好的年齡是35歲至45歲。(3)50歲以上婦女，每5年篩查1次是適當(dāng)?shù)摹?4)如果資源許可，在25～49歲間可以3年篩查1次。(5)在任何年齡段都無(wú)必要每年進(jìn)行篩查。(6)65歲以上婦女，如果最后兩次涂片是陰性，就不必再篩查。根據(jù)篩查的結(jié)果，對(duì)不同人群分別采取定期復(fù)查，縮短間隔時(shí)間復(fù)查，陰道鏡檢查或進(jìn)行進(jìn)一步治療等處理。第15頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

陰道鏡檢查目前已成為婦科防癌檢查的常用手段，出于操作方便，病人無(wú)痛苦，無(wú)交叉感染，且可提供可靠的活檢部位，并可及時(shí)拍攝照片．保存有價(jià)值的臨床資料，因而決定了它今后仍然有推廣應(yīng)用價(jià)值。

第16頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

陰道鏡是一種臨床檢查方法，其主要功能是將欲觀察的病變部位放大10至40倍，用來(lái)觀察病變部位血管和上皮的改變。但出于其放大倍數(shù)有限，它不能觀察到細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)，只能觀察由病變引起的局部形態(tài)學(xué)改變。所以它只提供可疑病變部位，而不能作為確定病變性質(zhì)的診斷手段。第17頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰道鏡檢查的指征1、經(jīng)典指征：評(píng)價(jià)異常細(xì)胞學(xué)，如TBS診斷中的

1）非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）

2）非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）

3）非典型腺上皮細(xì)胞（AGC）第18頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

5）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

6）可疑浸潤(rùn)癌或肯定浸潤(rùn)癌在我國(guó)，還包括巴氏5級(jí)分類法中的Ⅱb級(jí)以上的所有診斷。第19頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、本人或性伴侶患生殖器濕疣3、性交出血或婦科檢查懷疑子宮頸癌者4、各種久治不愈的陰道炎5、CIN、VAIN、VIN治療后的隨訪第20頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6、CINⅢ或子宮頸癌手術(shù)前除外VAIN或陰道癌7、妊娠合并CIN或早期宮頸癌的妊娠期與產(chǎn)褥期的評(píng)估8、艾滋病或免疫功能低下者的常規(guī)篩查第21頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

現(xiàn)代陰道鏡檢查技術(shù)的操作程序

檢查前24小時(shí)內(nèi)禁止性交、灌洗、上藥和婦科內(nèi)診等，也盡量不在陰道鏡檢查前做宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查，以免損傷宮頸上皮，影響觀察結(jié)果。第22頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

操作方法陰道鏡放置窺器開(kāi)啟光源直接觀察醋酸試驗(yàn)碘試驗(yàn)操作步驟詳細(xì)觀察第23頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代陰道鏡檢查技術(shù)的操作程序?qū)㈥幍犁R攝像機(jī)鏡頭置于患者的外生殖器的適當(dāng)距離調(diào)焦。放置窺陰器充分暴露子宮頸，肉眼觀察判斷宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是否可以清楚地觀察到360°。用干棉球或鹽水棉球輕輕蘸凈宮頸表面與陰道內(nèi)的分泌物，用低倍放大倍數(shù)觀察宮頸陰道有無(wú)黏膜白斑或異型血管。

第24頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五使用3﹪或5﹪的醋酸濕敷宮頸1分鐘后重點(diǎn)觀察轉(zhuǎn)化區(qū)。用術(shù)語(yǔ)LSIL或HSIL定性描述轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)外醋白上皮的表現(xiàn)特征和異型血管的特征。觀察異型血管時(shí)應(yīng)使用綠色濾光片，以使血管形態(tài)更清楚。第25頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五要注意觀察記錄以下3種不同類型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）的特征：

1、TZ的面積或大或小全部位于宮頸管外側(cè)；TZ的內(nèi)外邊界全部清晰可見(jiàn)。第26頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第27頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

2、僅見(jiàn)部分TZ，尚有部分進(jìn)入宮頸管內(nèi)不可見(jiàn)。第28頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第29頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

3、TZ全部進(jìn)入宮頸管內(nèi)無(wú)法觀察。第30頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第31頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五使用魯格碘液涂布宮頸陰道，用術(shù)語(yǔ)LSIL、HSIL定性描述移形區(qū)內(nèi)外碘著色的特征。將醋酸前后與碘試驗(yàn)后的陰道鏡圖像用計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)或彩色打印。外陰肛周部位的病變要在使用醋酸3分鐘后觀察。第32頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰道鏡檢查后最重要的工作是：在陰道鏡的指引下對(duì)下生殖道的所有癌前期病變提供準(zhǔn)確的活檢標(biāo)本。為患者建立陰道鏡檢查專用病例檔案，收集存儲(chǔ)每一次的陰道鏡圖像資料，制定下一步診治方案，與患者談話溝通并約定下次就診時(shí)間。第33頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2002年版新國(guó)際陰道鏡術(shù)語(yǔ)及其分級(jí)診斷摘要第34頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五正常陰道鏡所見(jiàn)

(normalcolposcopicfindings)第35頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮位于子宮頸陰道部，表面呈光滑的淡粉色，無(wú)柱狀上皮、無(wú)腺體開(kāi)口、無(wú)納氏囊腫。醋酸試驗(yàn)呈（－）反應(yīng)，碘試驗(yàn)（＋）反應(yīng)。第36頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五原始鱗狀上皮第37頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五柱狀上皮柱狀上皮位于宮頸管內(nèi)或外，呈單柱狀，有腺體分泌黏液，醋酸試驗(yàn)后可見(jiàn)到典型的葡萄串狀結(jié)構(gòu)。第38頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五柱狀上皮第39頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生鱗柱交界新生鱗柱交界距離宮頸內(nèi)口最近，陰道鏡下的最典型標(biāo)志是，應(yīng)用醋酸后在成熟鱗狀上皮與柱狀上皮之間形成一條清晰的白線。第40頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五正常轉(zhuǎn)化區(qū)正常轉(zhuǎn)化區(qū)是由原始鱗柱狀上皮和化生的柱狀上皮組成，化生上皮具有“一過(guò)性”醋酸白反應(yīng)和碘試驗(yàn)呈陽(yáng)性的特征。第41頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第42頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五異常陰道鏡所見(jiàn)（abnormalcolposcopicfindings）

第43頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五醋白上皮醋白上皮:應(yīng)用醋酸后在細(xì)胞核密度增高的上皮區(qū)會(huì)變白，醋白上皮持續(xù)的時(shí)間愈長(zhǎng)，提示病變愈嚴(yán)重。雖然不成熟化生上皮也會(huì)出現(xiàn)醋酸白上皮陽(yáng)性，但常常出現(xiàn)快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出現(xiàn)在柱狀上皮區(qū)，則提示柱狀上皮也有病變。

第44頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五醋白上皮第45頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五醋白上皮第46頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五點(diǎn)狀血管點(diǎn)狀血管:陰道鏡重要特征之一。特指毛細(xì)血管的點(diǎn)狀圖像。細(xì)點(diǎn)狀血管多提示LSIL或化生，而粗點(diǎn)狀血管則提示HSIL。第47頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五點(diǎn)狀血管第48頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五點(diǎn)狀血管第49頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五點(diǎn)狀血管第50頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鑲嵌鑲嵌（mosaic）陰道鏡重要特征之一。鑲嵌是由新生血管構(gòu)成的圖像，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像。細(xì)小的鑲嵌多提示LSIL或化生，而粗大不規(guī)則的鑲嵌則提示HSIL。

第51頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碘試驗(yàn)碘試驗(yàn)陰性（iodinenegativity）施加魯格碘液（Lugol’siodine）后，成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘染成深褐色，不被碘染的區(qū)域可以是不成熟的化生上皮或CIN或鱗狀上皮萎縮（雌激素水平低落）。第52頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碘試驗(yàn)醋酸白上皮區(qū)被碘染呈斑點(diǎn)狀，提示為不成熟化生或LSIL。碘試驗(yàn)全部為陰性時(shí)，特別是在原密集厚實(shí)的醋酸白上皮區(qū)碘染呈“亮黃色“提示HSIL。第53頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碘試驗(yàn)第54頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五異型血管異型血管:陰道鏡重要特征之一。異型血管既不是點(diǎn)狀血管，也不是鑲嵌，也不是正常上皮內(nèi)具有細(xì)小分支的毛細(xì)血管，而是形態(tài)不規(guī)則的血管，如僵硬的、走向突然中斷的血管或逗號(hào)狀的、螺旋狀的或意大利面條狀的等等。第55頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五異型血管第56頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五異型血管第57頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰道鏡圖像提示LSIL的特征病變的邊界不規(guī)則但表面光滑。醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失得快（須動(dòng)態(tài)觀察）。碘試驗(yàn)大部分呈陽(yáng)性，小部分呈斑點(diǎn)狀。細(xì)點(diǎn)狀血管和細(xì)而規(guī)則的鑲嵌第58頁(yè)，共70頁(yè)，2023年，2月20日，星期五