婦產(chǎn)科學(xué)-胎盤早剝前置胎盤

婦產(chǎn)科學(xué)——胎盤早剝前置胎盤教學(xué)目的掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、防治原則和早處理的必要性。熟悉分類及病理生理變化。了解病因及發(fā)病機(jī)制、對母兒的影響。教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時2020/11/32妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。2020/11/33是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。特點(diǎn)：起病急、發(fā)展快。發(fā)病率：國外1-2%國內(nèi)0.46-2.1%2020/11/34正常胎盤剝離時間？第三產(chǎn)程2020/11/35

病因

孕婦血管病變：如孕婦患嚴(yán)重妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變。機(jī)械性因素：外部撞擊或擠壓；臍帶過短；羊膜穿刺時刺破前壁胎盤附著處。宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過多破膜后；雙胎妊娠第一胎娩出過速。子宮靜脈壓突然升高：長時間仰臥位其他：高齡、經(jīng)產(chǎn)、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤等；2020/11/37

病理2020/11/38

主要病理改變：底蛻膜出血并形成血腫，胎盤從附著處分離。病理分型：顯性隱性混合型2020/11/39

胎盤早剝→內(nèi)出血→血液積聚于胎盤與子宮壁之間→胎盤后血腫壓力增加→血液浸于子宮肌層→肌纖維分離、斷裂甚至變性→血液滲透至子宮漿膜層時→子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑。

子宮胎盤卒中2020/11/310

病理生理2020/11/311

剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放→組織凝血酶→母體循環(huán)→凝血系統(tǒng)→DIC

→毛細(xì)血管微血栓→臟器缺血和功能障礙→纖維蛋白原降解產(chǎn)物→繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)→凝血功能障礙。2020/11/312

分類臨床表現(xiàn)2020/11/313

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度胎盤剝離面小1/3左右超過1/2腹痛無或輕微持續(xù)性加重貧血體征不明顯陰道流血量不相符明顯子宮軟，與妊娠大于妊娠周數(shù)板狀硬周數(shù)相符宮底升高間歇不松弛胎位清楚可及不清胎心胎心率正常存在消失休克癥狀無無可出現(xiàn)2020/11/314輔助檢查2020/11/315胎盤與子宮之間出現(xiàn)：邊緣不清楚的液性回聲區(qū)胎盤異常增厚胎盤邊緣“圓形”裂開檢查結(jié)果陰性不能完全排除胎盤早搏2020/11/316

*實(shí)驗性檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能二氧化碳結(jié)合力、DIC篩查、纖溶試驗

2020/11/317診斷2020/11/318病史癥狀體征超聲檢查實(shí)驗室檢查結(jié)果2020/11/319鑒別診斷2020/11/320I度：表現(xiàn)不明顯，與前置胎盤鑒別。超聲有助于鑒別。II、III度：癥狀體征典型，診斷多無困難。與先兆子宮破裂鑒別。2020/11/321并發(fā)癥2020/11/322胎兒宮內(nèi)死亡

DIC

產(chǎn)后出血急性腎衰竭羊水栓塞2020/11/323治療2020/11/324糾正休克：開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。最好輸新鮮血。及時終止妊娠：

陰道分娩：以外出血為主、Ⅰ度、一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計短時間內(nèi)能分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒情況，縮短第二產(chǎn)程。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎窘行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)：I度，合并胎窘；II度，初產(chǎn)婦，短時間不能結(jié)束分娩；III度，病情惡化，胎死宮中，不能立即分娩；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。取出胎兒胎盤后立即使用宮縮素并按摩子宮。

2020/11/325子宮胎盤卒中的處理：宮縮素、欣母沛按摩子宮、熱鹽水巾熱敷子宮糾正凝血功能障礙：輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、輸血小板。必要時切除子宮。2020/11/326并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎衰竭2020/11/327診斷治療流程2020/11/328體征：子宮板狀硬、壓痛陽性、宮底不斷升高輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、彩超確診胎盤早剝糾正休克終止妊娠積極處理并發(fā)癥開放靜脈通道；補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)，最好輸鮮血Ⅰ度：一般狀況良好，宮口已擴(kuò)張，短時間內(nèi)能分娩Ⅰ度合并胎窘，Ⅱ度Ⅲ度破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)陰道分娩剖宮產(chǎn)病史：妊娠期高血壓疾病、外傷史癥狀：突發(fā)劇烈腹痛、隱性出血或陣發(fā)性陰道出血，貧血與出血不成比例病情加重或胎兒窘迫預(yù)防---從病因著手！防治孕婦血管病變；避免機(jī)械性因素；避免宮腔內(nèi)壓力驟減；避免長時間仰臥位；其他。課后練習(xí)題關(guān)于胎盤早剝下列哪項錯誤：（D）

A．有全身血管病變疾病的孕婦易發(fā)生

B．雙胎的第1胎兒娩出不能太快

C．長時間仰臥位可導(dǎo)致胎盤早剝

D．宮內(nèi)膜炎致子宮蛻膜發(fā)育不良者，易胎盤早剝

E．胎位不正行外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能致胎盤早剝2020/11/331僅見于胎盤早剝的是哪一種情況：（C）A.DIC

B．產(chǎn)后出血

C．子宮胎盤卒中

D．嚴(yán)重休克

E．腎功能衰竭

2020/11/332思考題簡述:胎盤早剝的分類臨床表現(xiàn)2020/11/333前置胎盤

Placentaprevia2020/11/334教學(xué)目的掌握類型、臨床表現(xiàn)、診斷。熟悉處理方法及原則、預(yù)防措施。了解病因、對母兒的影響。教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時2020/11/335

定義2020/11/336妊娠28周，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。

發(fā)病率：國外0.5%

妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥妊娠晚期陰道流血最常見原因2020/11/337正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶2020/11/338

病因2020/11/339子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等；胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤。2020/11/340

分類2020/11/341

完全性

部分性邊緣性2020/11/342臨床表現(xiàn)2020/11/3441.無痛性陰道流血

★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止?！飳τ诓怀鲅連超能協(xié)助診斷。452.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常常見胎頭高浮，約

1/3患者出現(xiàn)胎位異常，其中

以臀先露為多見。46

診斷2020/11/347病史：多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或濫用麻醉藥物史，高齡孕婦、雙胎癥狀與體征超聲檢查：前置胎盤？胎盤前置狀態(tài)？產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著或胎膜破口距胎盤邊緣距離小于7cm。2020/11/348

鑒別診斷2020/11/349與I型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變相鑒別。結(jié)合病史、超聲檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。2020/11/350【對母兒影響】：產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高2020/11/351【處理原則】抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染?！窘K止妊娠決定】根據(jù)出血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型綜合做出決策。2020/11/352處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染妊娠<34周，胎兒體重<2000g胎兒存活、陰道流血不多，孕婦一般情況好反復(fù)多量陰道出血至休克胎齡達(dá)36