普外科術(shù)后疼痛管理

普外科術(shù)后疼痛管理第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五目錄為什么術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五外科手術(shù)對人體產(chǎn)生雙重?fù)p害局部組織創(chuàng)傷直接神經(jīng)創(chuàng)傷脊髓敏化介質(zhì)釋放(P物質(zhì)、緩激肽、前列腺素、組胺、5-羥色胺)傷害性感受應(yīng)激反應(yīng)急性疼痛慢性疼痛楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P480.第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后疼痛的禍?zhǔn)住庵芎椭袠忻艋疛BoneJointSurgAm.

2007

Jun;89(6):1343-58.痛覺敏化：由于外周組織損傷或炎癥，導(dǎo)致對傷害性刺激產(chǎn)生過強(qiáng)的傷害性反應(yīng)，或?qū)Ψ莻π源碳ぎa(chǎn)生傷害性反應(yīng)。外周敏化中樞敏化炎癥介質(zhì)外科創(chuàng)傷脊髓背角脊髓上揚第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)創(chuàng)傷使外周敏化組織損傷炎癥交感神經(jīng)末梢炎癥介質(zhì)鉀、血清素、緩激肽、P物質(zhì)、組胺、細(xì)胞因子轉(zhuǎn)導(dǎo)敏感性楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P481.外周敏化包括痛反應(yīng)閾值下降和對閾上反應(yīng)增強(qiáng)兩個方面，表現(xiàn)為：靜息時疼痛或自發(fā)性疼痛對閾上刺激發(fā)生過強(qiáng)反應(yīng)非傷害性刺激也能引起疼痛第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)創(chuàng)傷使中樞敏化楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P482-3.傷害性感受傳人背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高調(diào)節(jié)反應(yīng)性痛覺過敏異常疼痛低閾機(jī)械受體（Aβ纖維）中樞敏化表現(xiàn)為：興奮性感受野擴(kuò)大對閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)時間延長神經(jīng)元興奮閾值降低，致使正常的非傷害性刺激也能激活傳遞傷害性刺激的神經(jīng)元第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后疼痛對機(jī)體產(chǎn)生諸多不良影響長期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3):190-6.術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)勢在必行第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五目錄為什么術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后疼痛管理目標(biāo)緩解疼痛不良反應(yīng)緩解疼痛持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛以及制止突發(fā)痛清醒鎮(zhèn)痛制止運動痛關(guān)注不良反應(yīng)充分保證病人安全不良反應(yīng)少病人滿意度高徐建國.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五圍手術(shù)期疼痛管理流程術(shù)前疼痛評估制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前準(zhǔn)備（鎮(zhèn)痛、患教）術(shù)中麻醉方法術(shù)后鎮(zhèn)痛(及早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、按時鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛)評估、調(diào)整方案、再評估中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志.2008;28(1):78-81.第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢多種鎮(zhèn)痛方式組合，多種藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng)尤其是阿片藥物的不良反應(yīng)降低臨床事件風(fēng)險衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛常用給藥途徑

12345口服肌內(nèi)注射靜脈注射單次靜脈注射持續(xù)靜脈注射（包括PCA）椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔給藥硬膜外給藥關(guān)節(jié)腔注藥楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P495-9.第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物阿片類藥物NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛+敏化鎮(zhèn)痛+抗敏化對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛+抗炎+抗敏化孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物作用特點作用機(jī)制臨床優(yōu)勢主要限制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源對運動性疼痛效果差療效維持時間短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物誘導(dǎo)痛覺過敏ChuLF,etal.ClinJPain.2008;24(6):479-96.長期使用阿片者阿片劑量反應(yīng)關(guān)系的改變第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片誘導(dǎo)痛覺過敏的分子機(jī)制ChuLF,etal.ClinJPain.2008;24(6):479-96.第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五指南推薦中、重度疼痛首選阿片類藥物1-3中、重度疼痛阿片類藥物±非阿片藥物±輔藥輕、中度疼痛阿片藥物±非阿片藥物±輔藥輕度疼痛非阿片藥物±輔藥1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine.ThirdEdition2010:1-483.第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注Anesthesiology2004;101:212–27臨床醫(yī)師病人社會惡心、嘔吐呼吸抑制潛在成癮性的擔(dān)憂不良反應(yīng)第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿片類相關(guān)不良反應(yīng)所增加花費($)普外科骨科婦產(chǎn)科阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長住院時間(天數(shù))普外科骨科婦產(chǎn)科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長患者住院時間增加醫(yī)療費用第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五降低阿片類藥物用量的臨床益處胃腸道：減少術(shù)后惡心/嘔吐發(fā)生率，盡早恢復(fù)胃腸道功能（減少腸梗阻）神經(jīng)系統(tǒng)：

降低過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率，提高睡眠質(zhì)量（REM）,降低疲勞感呼吸系統(tǒng)：縮短低氧飽和度時間（血氧濃度更高），無呼吸抑制第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五NSAIDs類藥物：抗炎鎮(zhèn)痛PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五非甾體類抗炎藥(NSAIDs)研發(fā)歷程1899年世界第一個NSAIDs類藥物阿司匹林誕生1960年～上百種NSAIDs類藥物紛紛面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題全球第1個選擇性COX-2抑制劑——西樂葆?(塞來昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國上市消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問題西樂葆?獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市成功克隆環(huán)氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1種注射用選擇性COX-2抑制劑——特耐(注射用帕瑞昔布鈉)獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)1和致痛物質(zhì)2，增強(qiáng)痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾2NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAIDNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛的機(jī)制1.徐建國主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10,1332.張?zhí)戾a等.疼痛機(jī)制與疼痛治療.外科理論與實踐,2003,8(1):附21-223.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:3第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Anesthesiology.1993;78:642-648.3.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛避免了COX-1導(dǎo)致的不良反應(yīng)PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五選擇性COX-2抑制劑作用特點通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5

作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五COX-2抑制劑可以調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺敏化ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96.第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五目錄為什么術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）

關(guān)于急性疼痛管理推薦AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.多模式鎮(zhèn)痛的推薦：只要允許，麻醉醫(yī)師就應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)考慮使用局部麻醉劑核心區(qū)域阻滯。除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑，NSAIDs或?qū)σ阴０被?。給藥方案應(yīng)確保最佳療效的同時最小化不良反應(yīng)風(fēng)